Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您是否擁有其他費(fèi)用補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)（單選題）
是
否
Q4. 請(qǐng)輸入您的出生年月日(嚴(yán)格保密,僅用于測(cè)算保費(fèi)使用):（填空題）
Q5. 您是否已投保友邦人壽之外的其他保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同 主要是指:壽險(xiǎn),意外險(xiǎn),重疾險(xiǎn)（單選題）
是
否
Q6. 您的人壽保險(xiǎn),意外傷害保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)的新單申請(qǐng)或復(fù)效申請(qǐng)是否被拒保,推遲,加費(fèi)或者作任何形式的修改?（單選題）
是
否
Q7. 是否曾向本公司以外的其他保險(xiǎn)公司提出過(guò)癌癥,重疾,傷殘或者住院醫(yī)療的索賠申請(qǐng)?（單選題）
是
否
Q8. 您或您的配偶/父母是否曾接受或試圖接受與艾滋病/AIDS有關(guān)的醫(yī)療咨詢,檢驗(yàn)或治療?或是否曾在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)持續(xù)一周以上有下列癥狀:體重下降,食欲不振,盜汗,腹瀉,淋巴結(jié)腫大及皮膚潰瘍?（單選題）
是
否
Q9. 是否正在或企圖參加私人性質(zhì)的飛行,或攜帶氧氣瓶潛水,或登山,或從事危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)?若是,請(qǐng)?zhí)钔舷嚓P(guān)問(wèn)卷,連同此投保單一起交回本公司。（單選題）
是
否
Q10. 您是否正計(jì)劃前往其他國(guó)家或海外地區(qū)旅行,工作或居?。磺页掷m(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月?若是,請(qǐng)?jiān)敿?xì)講述時(shí)間及具體前往的國(guó)家或海外地區(qū)。（單選題）
是
否
Q11. 是否有身體殘疾狀況：四肢，五官，手指，足趾缺損或畸形？（單選題）
是
否
Q12. 是否吸煙或曾經(jīng)吸煙（單選題）
是
否
Q13. 是否或曾經(jīng)有飲酒的習(xí)慣（不包括偶爾社交飲酒）（單選題）
是
否
Q14. 是否曾接到醫(yī)生對(duì)您飲酒，吸煙的建議和警告？（單選題）
是
否
Q15. 是否目前或過(guò)去患有下列疾病：神經(jīng)精神類疾病，如癲癇，重癥肌無(wú)力，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，多發(fā)性硬化癥，帕金森氏綜合征，肌肉萎縮，脊髓疾病，精神分裂癥，焦慮癥，情感障礙，抑郁癥，癡呆癥？（單選題）
是
否
Q16. 是否目前或過(guò)去患有下列疾病：五官科疾病，如視網(wǎng)膜出血或剝離，視神經(jīng)病變，虹膜睫狀炎，青光眼，白內(nèi)障，失明，高度近視800度以上，眼底病變，中耳炎，耳聾，鼻竇炎，美尼爾?。浚▎芜x題）
是
否
Q17. 是否目前或之前患有下列疾?。汉粑到y(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎，哮喘，睡眠呼吸暫停綜合征，肺膿腫，肺栓塞，胸膜炎，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，肺纖維化，肺結(jié)核，塵肺，矽肺，肺結(jié)節(jié)？（單選題）
是
否
Q18. 是否目前或過(guò)去患有下列疾?。盒哪X及血管性疾病，如高血壓病，縮窄型心包炎，心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心臟病，先天性心臟病，缺血性心臟病，冠心病，心絞痛，心肌梗塞，心肌肥厚，主動(dòng)脈血管瘤，心律失常，心肌病，腦血管瘤，腦血管意外，腦炎，腦膜炎，血管畸形，血管瘤，下肢靜脈曲張？（單選題）
是
否
Q19. 是否目前或過(guò)去患有下列疾?。合到y(tǒng)疾病，如肝炎病毒攜帶者，肝硬化，肝膿腫，肝內(nèi)結(jié)石，肝炎，肝脾腫大，脂肪肝，肝吸蟲感染，膽囊炎，膽結(jié)石，化膿性膽管炎，消化道潰瘍，出血及穿孔，潰瘍性結(jié)腸炎，胰腺炎，肛管疾病，疝氣？（單選題）
是
否
Q20. 是否目前或過(guò)去患有下列疾?。好谀蛳到y(tǒng)疾病，如腎炎，腎病綜合癥，腎功能異常，尿毒癥，腎囊腫，腎積水，尿路結(jié)石，尿路畸形？（單選題）
是
否
Q21. 是否目前或過(guò)去患有下列疾病：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如糖尿病，痛風(fēng)，肢端肥大癥，垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退，甲狀腺或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退，甲狀腺結(jié)節(jié)，腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退？（單選題）
是
否
Q22. 是否目前或過(guò)去患有下列疾?。簮盒阅[瘤（含原位癌），惡性腫瘤，或尚未證實(shí)為良性或惡性的腫瘤，息肉，囊腫，贅生物，結(jié)節(jié)？（單選題）
是
否
Q23. 是否目前過(guò)去患有下列疾?。貉合到y(tǒng)疾病，如血友病，白血病，各類貧血，血小板減少？（單選題）
是
否
Q24. 是否目前或過(guò)去患有下列疾?。猴L(fēng)濕免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，膠原癥，硬皮?。浚▎芜x題）
是
否
Q25. 是否目前或過(guò)去患有下列疾病:骨骼系統(tǒng)疾病，如骨關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能異常，雙側(cè)肢體不對(duì)稱，股骨頭壞死，頸椎病，腰椎病，脊柱疾病？?（單選題）
是
否
Q26. 是否目前或過(guò)去患有下列疾病：性病，酒精或藥物依賴？（單選題）
是
否
Q27. 您的姓名:（填空題）
Q28. 是否有身體殘疾狀況：視力，聽(tīng)力，語(yǔ)言能力或智力障礙？（單選題）
是
否
Q29. 是否有身體殘障狀況：脊柱，胸廓，四肢或關(guān)節(jié)功能障礙？（單選題）
是
否
Q30. 您是否處于妊娠期?（單選題）
是
否
Q31. 是否患有乳房腫塊，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤，卵巢囊腫，陰道異常出血或其他生殖器官疾??？（單選題）
是
否
我是男生
Q32. 是否曾被建議重復(fù)宮頸涂片檢查，乳房檢查，乳房X光或活體檢查？（單選題）
是
否
Q33. 是否正在接受或準(zhǔn)備接受藥物治療，手術(shù)，放療，心理治療，透析治療？（單選題）
是
否
Q34. 目前或過(guò)去1年內(nèi)是否曾有下列癥狀或異常情況？或曾因此而就醫(yī)？ 反復(fù)頭暈，反復(fù)頭痛，暈厥，胸悶，胸痛，氣急，紫紺，不明原因發(fā)熱或持續(xù)反復(fù)發(fā)熱，抽搐，不明原因皮下出血，齒齦出血或鼻出血，咯血，進(jìn)食哽噎感或吞咽困難，嘔血，浮腫，黃膽，便血，血尿，蛋白尿，腫塊，視力或聽(tīng)力下降，不明原因的聲撕，血糖異常，血壓異常？（單選題）
是
否
Q35. 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重有5公斤及以上的減少（單選題）
是
否
Q36. 過(guò)去三年內(nèi)是否曾接受醫(yī)學(xué)檢查（含健康體檢）：血檢，腫瘤標(biāo)記物，X光，超聲波，心電圖，CT,PET-CT,核磁共振，核素掃描，內(nèi)窺鏡，病理檢查，腦電圖，心血管造影等？（單選題）
是
否
Q37. 您的身高是多少（厘米），您的體重是多少（公斤）（填空題）
Q38. 您的家屬(父母,兄弟姐妹)是否曾患有或正在患有心臟病,多囊腎,腸息肉,糖尿病,癌癥?（單選題）
是
否
Q39. 您的聯(lián)系方式（填空題）
