Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 當您到店后，前臺是否起立熱情問好？（單選題）
A. 起立，并熱情問好
B. 起立問好，但不夠熱情
C. 未問好
Q3. 候診期間，前臺是否主動為您倒水？（單選題）
A． 主動倒水
B． 有詢問，未倒水
C． 未詢問，未倒水
Q4. 當候診時間較長時，前臺是否主動幫您詢問等待時間并及時告知您？（單選題）
A. 主動詢問并告知
B. 提醒后詢問并告知
C. 候診期間基本沒人理睬
Q5. 您對護士的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 溫柔耐心，親和力強
B． 沒什么特別印象，交流很少
C． 沒有耐心，愛答不理
Q6. 門診工作人員經(jīng)過您身邊時，是否向您微笑示意并問好？（單選題）
A． 微笑示意并問好
B． 未微笑，未問好
C． 沒注意
Q7. 您對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)滿意嗎？（單選題）
A． 滿意
B． 一般
C． 不滿意
Q8. 您對醫(yī)生的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 耐心，有親和力
B． 嚴肅，不茍言笑
C． 冷漠，愛答不理
Q9. 您對前臺的服務(wù)印象是？（單選題）
A． 熱情，耐心，始終面帶微笑
B． 一般般，沒什么特別印象
C． 面無表情，愛答不理
Q10. 您對醫(yī)生助理的服務(wù)印象是？（單選題）
A. 熱情耐心，服務(wù)周到
B. 嚴肅高冷，有距離感
C. 態(tài)度不好，服務(wù)不周
Q11. 您對護士的操作技能滿意嗎？（單選題）
A. 滿意
B. 一般
C. 不滿意
Q12. 醫(yī)生助理與您溝通方案時，是否清楚明了？（單選題）
A． 通俗易懂
B． 太過專業(yè)
C． 不夠?qū)I(yè)
D． 不夠直接
Q13. 通過本次就醫(yī)體驗，您是否會介紹親友來美琦口腔看牙？（單選題）
A. 會主動介紹
B． 不主動介紹，詢問后會告知
C． 不會介紹
Q14. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q15. 您的年齡是（填空題）
