Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您的年齡段？（單選題）
Q4. 基本信息（多項填空題）
姓名
性別
年齡
Q5. 有無吸煙史（單選題）
有
無
Q6. 有明顯癥狀天數(shù)（填空題）
Q7. 是否有發(fā)熱（如有，請在后面填寫最高溫度和發(fā)熱天數(shù)）（多選題）
無
有（最高溫度）
有（發(fā)熱天數(shù)）
Q8. 發(fā)病期間肺部是否有以下不適癥狀？（單選題）
胸悶氣短
呼吸困難
無以上癥狀
Q9. 首次核酸/疑似陽性時間（yy/mm/dd）（填空題）
Q10. 發(fā)病期間身體是否乏力、疲倦？（單選題）
乏力、疲倦
無
Q11. 發(fā)病期間腰部是否有以下不適癥狀？（單選題）
腰酸
腰痛（輕微）
腰痛（中度）
腰痛（直不起腰）
無以上癥狀
Q12. 發(fā)病期間身體是否有以下不適癥狀？（單選題）
身體酸
身體痛（輕微）
身體痛（中度）
身體痛（劇痛）
無以上癥狀
Q13. 發(fā)病期間頭部是否有以下不適癥狀？（單選題）
頭痛（輕微）
頭痛（中度）
頭痛（劇痛）
無以上癥狀
Q14. 發(fā)病期間是否有咳嗽癥狀？（單選題）
偶爾咳嗽（不影響睡眠）
經(jīng)?？人裕ㄝp度影響睡眠）
頻發(fā)咳嗽（嚴(yán)重影響睡眠）
無以上癥狀
Q15. 發(fā)病期間喉嚨是否有以下不適癥狀？（單選題）
喉嚨癢
喉嚨嘶啞
失聲
喉嚨痛（輕微）
喉嚨痛（中等）
喉嚨痛（喉嚨吞刀片）
無以上癥狀
Q16. 發(fā)病期間喉嚨是否有痰？（單選題）
有少量痰
有濃痰
無
Q17. 發(fā)病期間鼻子是否有以下不適癥狀？（單選題）
打噴嚏
流鼻涕
鼻塞（水泥封鼻孔）
無以上癥狀
Q18. 發(fā)病期間是否有嗅覺？（單選題）
有嗅覺
嗅覺降低
失去嗅覺
Q19. 發(fā)病期間是否有以下不適癥狀？（單選題）
失去味覺
食欲減退
食欲大增
無以上癥狀
Q20. 發(fā)病期間腹部是否有以下不適癥狀？（單選題）
腹痛
腹瀉
無以上癥狀
Q21. 發(fā)病期間是否有以下不適癥狀？（單選題）
嘔吐
抽搐
痙攣
無以上癥狀
Q22. 發(fā)病期間眼部是否有以下不適癥狀？（單選題）
眼睛干澀
眼睛脹痛
無以上癥狀
Q23. 發(fā)病期間是否有以下癥狀？（單選題）
屁多（比較多）
屁多（非常多）
無以上癥狀
Q24. 疫苗接種情況（）針（填空題）
Q25. 總體癥狀（單選題）
無癥狀（陽了但沒感覺）
輕癥（像輕微感冒）
中癥（像中感冒）
較重癥（特別難受像重感冒）
重癥（受不了去醫(yī)院了）
Q26. 陽過之后（七天以上），目前還有哪些癥狀?（多選題）
呼吸急促（氣短）
咳嗽（干咳、輕微）
乏力、疲倦
失眠（入睡困難、眠淺、多夢）
骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、咽痛等
心悸（心慌、心跳不規(guī)律）
聲音問題（聲音微弱、沙?。?/p>
嗅覺、味覺下降
注意力下降、反應(yīng)遲緩、混亂（腦霧）
其它癥狀
