Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 您的體重是（ ）kg？（填空題）
Q5. 您近一個(gè)半月內(nèi)的居住地是（ ）省？（填空題）
Q6. 您是否有以下免疫系統(tǒng)疾病？（單選題）
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
干燥綜合征
強(qiáng)直性脊柱炎
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
特發(fā)性血小板減少性紫癜
過(guò)敏性哮喘
格林巴利綜合征
其他
無(wú)
Q7. 您（12月1日之前）是否有過(guò)診斷過(guò)或自認(rèn)為的新冠感染？時(shí)間在（ ）個(gè)月之前？（單選題）
無(wú)
有
Q8. 近三個(gè)月內(nèi)您有無(wú)鼻噴藥物使用史？（多選題）
無(wú)以下藥物使用史
輔舒良
雷諾考特
內(nèi)舒拿
氮卓斯汀鼻噴劑
羥甲唑啉鼻噴/滴鼻劑
其他
Q9. 如果您有過(guò)敏性鼻炎，藥物治療前您的癥狀是（癥狀包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕）：（多選題）
沒(méi)有過(guò)敏性鼻炎
僅接觸刺激后有少許癥狀
接觸刺激后癥狀較多
接觸刺激后癥狀重
Q10. 如果您有過(guò)敏性鼻炎，是否有過(guò)相關(guān)治療（多選題）：（多選題）
否；
生理鹽水沖洗鼻腔；
鼻噴激素（輔舒良、內(nèi)舒拿、雷諾考特）；
鼻噴抗組胺藥（氮卓斯?。?；
口服抗過(guò)敏藥（開(kāi)瑞坦、依巴斯?。?；
口服孟魯司特鈉
其他
Q11. 近40天內(nèi)您是否已經(jīng)感染過(guò)新冠病毒（新冠病毒核酸或者抗原陽(yáng)性都算）：（單選題）
感染
未感染
Q12. 問(wèn)題16中您的持續(xù)治療的時(shí)長(zhǎng)：（單選題）
無(wú)
近2周
近1月
近2月
近3月
近6月
Q13. 感染新冠病毒后出現(xiàn)了哪些鼻部癥狀（多選題）？（多選題）
無(wú)
鼻塞
鼻癢
噴嚏
清涕
嗅覺(jué)下降
膿涕
頭疼
鼻涕倒流
Q14. 目前您是感染后的第幾天？（填空題）
Q15. 目前殘留的鼻部癥狀 （多選題）有哪些？（多選題）
無(wú)
鼻塞
鼻癢
噴嚏
清涕
嗅覺(jué)下降
膿涕
頭疼
鼻涕倒流
Q16. 您為改善鼻部癥狀使用的治療包括（多選）：（多選題）
無(wú)
生理鹽水鼻腔沖洗
輔舒良
雷諾考特
內(nèi)舒拿
氮卓斯汀鼻噴劑
羥甲唑啉鼻噴/滴鼻劑
其他
Q17. 治療后是否有緩解？（單選題）
未緩解
有（緩解了10%-25%）
有（緩解了50%-75%）
有（緩解了75%-100%）
Q18. 如果您鼻塞、流涕等鼻部癥狀持續(xù)不緩解，您是否愿意對(duì)此問(wèn)題就診？（單選題）
是（請(qǐng)您留下電話(huà)等聯(lián)系方式）
否
Q19. 近三個(gè)月內(nèi)您是否有超過(guò)一周時(shí)間服用的藥物？（多選題）
無(wú)
中藥（連花清瘟、金花清感等）
激素類(lèi)藥物
其他藥物（ ）
Q20. 近三個(gè)月內(nèi)您是否有過(guò)超過(guò)一周的為改善鼻部癥狀的口服藥物史？（多選題）
無(wú)
氯雷他定（開(kāi)瑞坦）
依巴斯汀
孟魯司特鈉
其他
Q21. 近三個(gè)月內(nèi)您是否有生理鹽水清洗鼻腔或者口腔的習(xí)慣？（單選題）
是
否
Q22. 如果您有免疫系統(tǒng)疾病，您的治療情況是：（多選題）
免疫抑制劑
激素類(lèi)藥物
生物制劑
其他藥物等
無(wú)
Q23. 您近三月內(nèi)鼻噴藥物的使用頻率是：（單選題）
無(wú)
偶爾使用
有過(guò)持續(xù)1周使用史
有過(guò)持續(xù)2周使用史
有過(guò)持續(xù)1月使用史
有過(guò)持續(xù)2月及以上使用史
Q24. 您認(rèn)為有什么因素是您目前還未感染新冠病毒的原因？（多選題）
打疫苗
居家時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)
平時(shí)有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（每周2-3次以上）
身體素質(zhì)較好（既往3年內(nèi)未患流感或同事、家人流感后自己也未感染）
較好的衛(wèi)生習(xí)慣
其他（自填）
我已感染
Q25. 您是否愿意加入我們的研究，為更好的研究如何科學(xué)的預(yù)防新冠病毒感染出一份力？（單選題）
愿意（請(qǐng)您留下聯(lián)系方式）
暫時(shí)沒(méi)時(shí)間
