Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 聯(lián)系手機(jī)（填空題）
Q6. 喜歡長(zhǎng)時(shí)間自身旋轉(zhuǎn) （4分）（單選題）
是
否
Q7. 學(xué)會(huì)做一件簡(jiǎn)單的事，但很快就忘記。 （2分）（單選題）
是
否
Q8. 經(jīng)常沒(méi)有接觸環(huán)境或進(jìn)行交往的要求。 （4分）（單選題）
是
否
Q9. 不會(huì)玩玩具（如沒(méi)完沒(méi)了地轉(zhuǎn)動(dòng)、亂扔、揉等）。 （2分）（單選題）
是
否
Q10. 視覺(jué)辨別能力差（如對(duì)一種物體的特征、大小、顏色、位置等辨別能力差）。（2分）（單選題）
是
否
Q11. 無(wú)交往性微笑（即不會(huì)與人點(diǎn)頭、招呼、微笑）。（2 分）（單選題）
是
否
Q12. 代詞運(yùn)用顛倒或混亂（你、我分不清）。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q13. 長(zhǎng)時(shí)間總拿著某種東西。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q14. 似乎不在聽(tīng)人說(shuō)話，以至讓人懷疑他有聽(tīng)力問(wèn)題。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q15. 說(shuō)話不合音調(diào)、無(wú)節(jié)奏。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q16. 經(jīng)常受到驚嚇或非常焦慮不安 。（3 分）（單選題）
是
否
Q17. 要去拿什么東西，但又不是身體所能達(dá)到的地方（即對(duì)自身與物體的距離估計(jì)不足。 （2 分）（單選題）
是
否
Q18. 對(duì)環(huán)境和日常生活規(guī)律的改變產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q19. 長(zhǎng)時(shí)間搖擺身體。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q20. 經(jīng)常做出前沖、旋轉(zhuǎn)、腳尖行走、手指輕掐輕彈等動(dòng)作 。（4 分）（單選題）
是
否
Q21. 對(duì)其他人的面部表情沒(méi)有反應(yīng) 。（3 分）（單選題）
是
否
Q22. 說(shuō)話時(shí)很少用“是”或“我”等詞。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q23. 有某一方面的特殊能力，似乎與智力低下不相符合。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q24. 不能執(zhí)行簡(jiǎn)單的含有介詞語(yǔ)句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）。（ 1 分）（單選題）
是
否
Q25. 有時(shí)對(duì)很大的聲音不產(chǎn)生吃驚反應(yīng)（可能讓人想到他是聾子）。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q26. 經(jīng)常拍打手 。（4 分）（單選題）
是
否
Q27. 大發(fā)脾氣或經(jīng)常發(fā)點(diǎn)脾氣 。（3 分）（單選題）
是
否
Q28. 主動(dòng)回避與別人的眼光接觸。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q29. 拒絕別人的接觸或擁抱。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q30. 有時(shí)對(duì)很痛苦的刺激如摔傷、割破或注射不引起反應(yīng)。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q31. 身體表現(xiàn)很僵硬、很難抱住 。（3 分）（單選題）
是
否
Q32. 當(dāng)抱看他時(shí)，感到他的肌肉松馳（即使他不緊貼抱他的人）。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q33. 手勢(shì)表示所渴望得到的東西（而不傾向于語(yǔ)言表示）。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q34. 常用腳尖走路 。（2 分）（單選題）
是
否
Q35. 踢人等行為傷害他人。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q36. 不斷地重復(fù)短句。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q37. 游戲時(shí)不模仿其他兒童 。（3 分）（單選題）
是
否
Q38. 當(dāng)強(qiáng)光直接照射眼睛時(shí)常常不眨眼。（ 1分）（單選題）
是
否
Q39. 咬手等行為自傷。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q40. 想要什么東西不能等待（一想要什么，就馬上要得到） 。（2 分）（單選題）
是
否
Q41. 當(dāng)與其他人在一起時(shí)，呼喚他的名字，他沒(méi)有反應(yīng)。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q42. 不能發(fā)展任何友誼（不會(huì)和小朋友來(lái)往交朋友）。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q43. 有許多聲音的時(shí)候，常常捂著耳朵 。（4 分）（單選題）
是
否
Q44. 經(jīng)常旋轉(zhuǎn)碰撞物體。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q45. 在訓(xùn)練大小便方面有困難（不會(huì)控制大小便）。（ 1 分）（單選題）
是
否
Q46. 不能指出5個(gè)以上物體的名稱。（ 1 分）（單選題）
是
否
Q47. 在正常光線下斜眼、閉眼、皺眉 。（3 分）（單選題）
是
否
Q48. 不是經(jīng)常被幫助的話，不會(huì)自己給自己穿衣 。（1 分）（單選題）
是
否
Q49. 一遍遍重復(fù)一些聲音或詞。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q50. 瞪著眼看人，好像要看穿似的 。（4 分）（單選題）
是
否
Q51. 重復(fù)別人的問(wèn)話或回答 。（4 分）（單選題）
是
否
Q52. 經(jīng)常不能意識(shí)所處的環(huán)境，并且可能對(duì)危險(xiǎn)的環(huán)境不在意。（ 2 分）（單選題）
是
否
Q53. 特別喜歡擺弄、著迷于單調(diào)的東西或游戲、活動(dòng)等（如來(lái)回地走或跑，沒(méi)完沒(méi)了地蹦、跳、拍、敲）。（ 4 分）（單選題）
是
否
Q54. 對(duì)周?chē)鷸|西喜歡嗅、摸或嘗 。（3 分）（單選題）
是
否
Q55. 對(duì)生人常無(wú)視覺(jué)反應(yīng)（對(duì)來(lái)人不看）。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q56. 糾纏在一些復(fù)雜的儀式行為上，就像纏在魔圈里（如走路要走一定的路線，飯前或做什么事前一定要把什么東西擺在什么位置，或做什么動(dòng)作，否則就不睡不吃。 （4 分）（單選題）
是
否
Q57. 在2歲以前就發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)育延遲。（ 1 分）（單選題）
是
否
Q58. 在日常生活中至少用15個(gè)但不超過(guò)30個(gè)短句進(jìn)行交往（不到15句也打“∨”）。（ 3 分）（單選題）
是
否
Q59. 長(zhǎng)時(shí)間疑視一個(gè)地方（呆呆地看一處） 。（4分）（單選題）
是
否
