Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您月收入是多少？（單選題）
Q4. 寶寶的姓名（填空題）
Q5. 寶寶的出生日期（填空題）
Q6. 代理人姓名-與寶寶的關(guān)系（填空題）
Q7. 第幾療程（填空題）
Q8. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q9. 我害怕在別的孩子面前做沒(méi)做過(guò)的事（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q10. 我擔(dān)心被人取笑（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q11. 我周?chē)际俏也徽J(rèn)識(shí)的小朋友時(shí),我覺(jué)得害羞（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q12. 我和小伙伴一起時(shí)很少說(shuō)話（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q13. 我擔(dān)心其他孩子會(huì)怎樣看待我（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q14. 我覺(jué)得小朋友們?nèi)⌒ξ遥▎芜x題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q15. 我和陌生的小朋友說(shuō)話時(shí)感到緊張（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q16. 我擔(dān)心其他孩子會(huì)怎樣說(shuō)我（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q17. 我只同我很熟悉的小朋友說(shuō)話（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
Q18. 我擔(dān)心別的小朋友會(huì)不喜歡我（單選題）
A.從不是這樣
B.有時(shí)這樣
C.一直這樣
