Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡：（單選題）

Q3. 評估對象姓名：（填空題）

Q4. 評估對象所屬村居：（單選題）

• 北滘社區(qū)

• 三洪奇社區(qū)

• 君蘭社區(qū)

• 設計城社區(qū)

• 林頭社區(qū)

• 廣教社區(qū)

• 順江社區(qū)

• 碧江社區(qū)

• 碧桂園社區(qū)

• 西海村

• 三桂村

• 桃村村

• 槎涌社區(qū)

• 莘村村

• 馬龍村

• 黃龍村

• 西滘村

• 高村村

• 上僚村

• 水口村

Q5. 評估對象類別：（多選題）

• 低保/臨界/特困（目前在冊）

• 殘障人士

• 困境兒童

• 其他經(jīng)濟困難家庭（含目前非在冊低保/臨界/特困的漸退人員、外地經(jīng)濟困難人員）

• 困境婦女（因病致困、困難單親母親）

• 特殊困難長者（60歲以上獨居孤寡、以老養(yǎng)殘、失能重病、經(jīng)濟困難長者）

• 退役軍人

• 其他

Q6. 評估對象疾病情況（單選題）

• 患病

• 健康

Q7. 評估對象居住環(huán)境情況（多選題）

• 家中昏暗

• 屋頂漏水

• 插座開關問題

• 電線燈泡問題

• 水龍頭問題

• 家中雜亂

• 家中有害蟲

• 使用柴火

• 使用蹲廁

• 飼養(yǎng)寵物

• 寵物異味

• 其他

Q8. 評估對象行動能力（單選題）

• 臥床

• 需要助行器

• 行動能力好

Q9. 助行器類型（多選題）

• 手杖

• 步行叉

• 步行架

• 拐杖

• 輪椅

Q10. 評估對象同住情況（單選題）

• 獨居

• 配偶

• 子女/孫/侄

• 配偶及子女

• 照顧人（鄰居、保姆、親戚等）

• 其他

Q11. 評估對象期望獲得以下哪些服務：（多選題）

• 清潔美居

• 家電、水電維修

• 法律咨詢、法律援助

• 免費剪發(fā)

• 心理疏導

• 生命故事訪談

• 藝術照拍攝

• 親子教育

• 康復理療

• 陪伴就醫(yī)

• 品嘗節(jié)慶美食（角仔、臘八粥等）

• 外出旅游

• 技能學習

• 參加社區(qū)活動

• 手工/興趣娛樂參與類

• 健身運動

• 參加各類知識講座

• 實現(xiàn)微心愿

• 其他

Q12. 評估對象參與志愿服務意愿（單選題）

• 有意愿，曾經(jīng)參與過志愿服務

• 有意愿，沒有參與過志愿服務

• 無意愿

Q13. 評估社工：（填空題）

Q14. 評估日期：（填空題）

Q15. 聯(lián)系方式（填空題）