Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 你的月收入？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 今日上午幼兒體溫度數(shù)（填空題）
Q7. 今日晚上幼兒體溫度數(shù)（填空題）
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）
有(如有請(qǐng)具體說(shuō)明)
無(wú)
Q10. ＊目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離(被社區(qū)鎖定不得離開(kāi)，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)量體溫）
Q11. 家長(zhǎng)/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有(請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述患者姓名，與幼兒關(guān)系及診治 情況
無(wú)
Q12. ＊周圍人群中(含居住小區(qū))出現(xiàn)或者接觸過(guò)新型冠狀病毒感染肺炎患者（單選題）
是(請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址）
否
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)（單選題）
承諾
不承諾
