Q1. 性別（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的家庭收入？（單選題）
Q3. 報(bào)送時(shí)間（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)x月x日）（填空題）
Q4. 病區(qū)（務(wù)必填寫(xiě)x院區(qū)x科x病區(qū)）（填空題）
Q5. 患者床號(hào)（填空題）
Q6. 患者姓名（填空題）
Q7. 病案號(hào)（填空題）
Q8. 患者入院日期（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)x年x月x日）（填空題）
Q9. AST(U/L)（填空題）
Q10. 新冠病毒抗原檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陽(yáng)性
陰性
未查
Q11. 呼吸頻率（次/分）（填空題）
Q12. 靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度（% ）（填空題）
Q13. 動(dòng)脈血氧分壓PaO2（mmHg）（填空題）
Q14. 吸氧濃度FiO2（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)第13題中氧分壓值所測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)的吸氧濃度）（填空題）
Q15. 臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24-48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%? ？（單選題）
是
否
Q16. 胸部影像學(xué)檢查結(jié)果（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)報(bào)告結(jié)論并注明：1.胸片或胸部CT；2.本院或外院檢查）（填空題）
Q17. 呼吸支持情況（單選題）
無(wú)
鼻導(dǎo)管
面罩
高流量
無(wú)創(chuàng)
有創(chuàng)
ECMO
Q18. 新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陽(yáng)性
陰性
未查
Q19. 入院分型（單選題）
輕型
中型
重型
危重型
Q20. 目前情況（單選題）
輕型
中型
重型
危重型
死亡
出院
Q21. 病情危重原因？（單選題）
新冠肺炎重型
新冠肺炎危重型
新冠肺炎輕型或中型，但因原發(fā)病加重致病情危重
Q22. 最高體溫（℃）（填空題）
Q23. 脈率（次/分）（填空題）
Q24. 血壓（收縮壓/舒張壓mmHg）（填空題）
Q25. 中性粒細(xì)胞百分比（%）（填空題）
Q26. CRP（mg/L）（填空題）
Q27. 降鈣素原（ng/L）（填空題）
Q28. B型鈉尿肽前體（pg/ml）（填空題）
Q29. ALT(U/L)（填空題）
Q30. 是否出現(xiàn)休克？（單選題）
是
否
Q31. 肌酐（umol/L）（填空題）
Q32. 用藥情況（重點(diǎn)填寫(xiě)抗病毒、抗生素、激素、抗凝情況）（填空題）
Q33. 是否進(jìn)行俯臥位通氣？（單選題）
是
否
Q34. 血液凈化治療情況（單選題）
無(wú)
血液濾過(guò)
血液透析
Q35. 我們期待您提出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
