Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的身高為（填空題）
Q6. 您的體重為（填空題）
Q7. 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，您飲食中鹽分的攝入情況? (根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽3-5g)（單選題）
每月鈉鹽>210g
每月鈉鹽180-210g
每月鈉鹽150-179g
每月鈉鹽120-149g
每月鈉鹽<120g
Q8. 過(guò)去三個(gè)月中，你飲酒的情況怎么樣?（單選題）
每次>60ml純酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml,白酒>45m1)
每次40-60ml純酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml,白酒30-45ml)
每次<40ml純酒精量(啤酒 350ml，葡萄酒120ml,白酒30ml)且經(jīng)常飲酒
每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶爾飲酒
從不飲酒
Q9. 過(guò)去三個(gè)月中，您吸煙的情況怎樣?（單選題）
6支以上/日
3-5 支/日
1-3 支/日
偶爾吸
從來(lái)不吸
Q10. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q11. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能保持日常生活規(guī)律（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q12. 過(guò)去三個(gè)月中，您參與推薦的活動(dòng)和鍛煉的情況怎樣?（單選題）
從來(lái)不參與推薦的活動(dòng)(如快走、游泳、跳舞、打太極拳、爬樓梯等)
參與推薦的活動(dòng)每周不到30分鐘
有時(shí) 參與推薦的活動(dòng)每周30-60分鐘
參與推薦的活動(dòng)每周 1-3 小時(shí)
參與推薦的活動(dòng)每周3小時(shí)以上
Q13. 過(guò)去三個(gè)月中,您是否能自己監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況(次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間)?（單選題）
從不記錄心絞痛發(fā)作的情況
每15-30天記錄一次
每7-14天記錄一次
每3-7天記錄一次
Q14. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能自己定期監(jiān)測(cè)脈率和心率?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q15. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能定期監(jiān)測(cè)血壓?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q16. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫(xiě)下需要問(wèn)的問(wèn)題?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q17. 過(guò)去三個(gè)月中，您能否主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q18. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能隨身攜帶急救藥物?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q19. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫(yī)務(wù)人員、病友等)（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q20. 過(guò)去三個(gè)月中，您是否關(guān)注藥物的作用?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q21. 過(guò)去三個(gè)月中，您的復(fù)查次數(shù)為?（單選題）
過(guò)去3個(gè)月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為0次
3個(gè)月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為1次
過(guò)去3個(gè)月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為2次
過(guò)去3個(gè)月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為3次
過(guò)去3個(gè)月內(nèi)復(fù)查次數(shù)>4 次
Q22. 過(guò)去三個(gè)月中，您能?chē)?yán)格處方服藥嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q23. 您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q24. 過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，您能識(shí)別并正確自救嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q25. 您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識(shí)嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q26. 過(guò)去三個(gè)月中，當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵(lì)自己振作嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q27. 過(guò)去三個(gè)月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q28. 過(guò)去兩年中，您能從事喜歡的休閑娛樂(lè)嗎?（單選題）
從來(lái)不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
Q29. 過(guò)去兩年中，您是否接種過(guò)免疫接種流感和肺炎疫苗?（多選題）
接種流感疫苗0次
接種流感疫苗1-2次
接種流感疫苗3-4次
接種流感疫苗5-6次
接種肺炎疫苗0次
接種肺炎疫苗1-2次
