Q1. 您的年齡（請(qǐng)您填寫(xiě)周歲，按照陽(yáng)歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q4. 您的學(xué)院（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 班級(jí)和宿舍號(hào)（填空題）
Q8. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q9. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制）（填空題）
Q10. 是否患有心臟病（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q11. 既往是否有輸血及獻(xiàn)血史（填空題）
Q12. 最近三月是否患有以下疾病（多選題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無(wú)
Q13. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病（填空題）
Q14. 是否有過(guò)敏史，若有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)過(guò)敏物質(zhì)和過(guò)敏形式（如過(guò)敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等）（填空題）
Q15. 如有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚?xiě)如下（填空題）
Q16. 是否有家族史，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)相關(guān)的家族史遺傳?。ㄌ羁疹}）
Q17. 如有比較嚴(yán)重現(xiàn)病史，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)最近的現(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等）（填空題）
Q18. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫(xiě)如下（填空題）
