Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 基礎(chǔ)疾?。ㄈ?、心腦血管疾病等）沒有就填無（填空題）
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 當(dāng)前居住地社區(qū)/行政村（填空題）
Q8. 是否感染新冠病毒【未做核酸、抗原檢測，但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫“是”】（單選題）
否
是
Q9. 身份（單選題）
教職工
學(xué)生
Q10. “疫苗接種”第一針時間：（填空題）
Q11. “疫苗接種”第二針時間：（填空題）
Q12. “疫苗接種”加強(qiáng)針（第三針）接種時間，沒有填無（填空題）
Q13. “疫苗接種”加強(qiáng)針第二劑（第四針）接種時間，沒有填無（填空題）
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
