Q1. 你是（單選題）
Q2. 您工作的單位性質(zhì)？（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 您的出生日期：（填空題）
Q5. 您的戶(hù)籍所在地：（單選題）
本省
外省，請(qǐng)注明：
外籍，請(qǐng)注明：
Q6. 您的民族：（單選題）
漢族
其他
Q7. 您的文化程度：（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)及以上
Q8. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否出現(xiàn)以下癥狀(可多選)：（多選題）
發(fā)熱(體溫≥37.3℃)
乏力
肌肉酸痛
咳嗽
流涕
腹瀉
惡心
嘔吐
頭痛
肺炎
其他
未出現(xiàn)癥狀
Q9. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否感染過(guò)新冠病毒（單選題）
是
否
不知道/未檢測(cè)
Q10. 檢測(cè)的方式為：（單選題）
抗原檢測(cè)
核酸檢測(cè)
Q11. 首次檢測(cè)陽(yáng)性日期為（填空題）
Q12. 您感染新冠后，是否有過(guò)就醫(yī)行為？（單選題）
是
否
Q13. 您感染新冠后，是否住院治療過(guò)？（單選題）
是
否
Q14. 住院的原因?yàn)椋ㄌ羁疹}）
Q15. 住院的日期為：（填空題）
Q16. 您感染新冠后，最高體溫為：（單選題）
>39℃
38-39℃
37.3-38℃
<37.3℃
未測(cè)量
Q17. 您感染新冠后，自癥狀出現(xiàn)至所有癥狀基本消失需要的時(shí)間為（? ）天，如調(diào)查時(shí)還有癥狀，則填寫(xiě)感染至調(diào)查時(shí)已經(jīng)（）天（填空題）
Q18. 您感染新冠后是否服用以下相關(guān)的藥物？（多選題）
抗新冠病毒藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片
退熱藥物、如布洛芬緩釋膠囊、對(duì)乙酰氨基酚片、布洛芬混懸液等
抗菌藥物、如注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉藥物靜脈滴注治療、阿奇霉素分散片、鹽酸左氧氟沙星膠囊等
其他
未服用藥物
Q19. 您新冠抗原或是核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為：（單選題）
<1周
1-2周
2-3周
>3周
尚未轉(zhuǎn)陰，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)確診陽(yáng)性天數(shù)
不知道
Q20. 您是否患有以下基礎(chǔ)性疾病：（多選題）
高血壓
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
心血管疾病
慢性腎臟疾病
腫瘤/癌癥
腦血管疾病
其他
無(wú)
Q21. 您是否接種過(guò)新冠疫苗：（單選題）
是
否
Q22. 已接種（? ?）劑次（填空題）
Q23. 最近一次的接種時(shí)間為（填空題）
Q24. 不接種的原因有：（多選題）
身體健康不需要接種
沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員推薦
不知道接種地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)
太忙沒(méi)時(shí)間
擔(dān)心接種疫苗安全性或有效性
其他
