Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的文化程度?（ ）（單選題）
A.從未入學
B.小學
C.初中
D.高中與中專
E.大專及以上
Q5. 您的居住形式?（單選題）
A.與配偶合住
B.與子女合住
C.與子女、配偶合住
D.個人獨居
E.養(yǎng)老院
Q6. 您目前的生活自理情況?（ ）（單選題）
A.完全能自理
B.半自理
C.完全不能自理
Q7. 您覺得自己的經(jīng)濟情況如何（ ）（單選題）
A.夠用有余
B.大致夠用
C.有些困難
D.十分困難
Q8. 您的生活來源?（ ）（單選題）
A.勞動所得
B.退休金
C.子女供養(yǎng)
D.社會救助
E.政府救助
F.其他
Q9. 您覺得您居住的環(huán)境如何?（單選題）
A.非常舒適
B.一般，也挺舒服的
C.不太理想
Q10. 您目前生活上遇到哪方面的困難?（ ）（單選題）
A.就醫(yī)困難
B.住房困難
C.出行不便
D.健康娛樂
E.康復訓練
F.其他
Q11. 您是否有了解過政府一些社會救助或福利相關政策?（單選題）
A.有
B.沒有
Q12. 您遇到困難時首先向誰求助?（ ）（單選題）
A.家人
B.親戚
C.街道工作者
D.社區(qū)（村委）工作者 G.社會救助站
A.家人 B.親戚 C.街道工作者 D.社區(qū)（村委）工作者 G.社會救助站
H.志愿者
I.社會工作者
J.偶爾碰到的人
K.其他（請備注）
Q13. 您希望社工站提供哪些服務?（ ）（多選題）
A.義診、健康類
B.義剪、便民類
C.居家養(yǎng)老、探訪類
D.興趣培養(yǎng)、康娛
E.心理援助、關懷照顧
F.建立民政檔案
G.養(yǎng)老、救助政策信息提供
H.陪同看病、身體檢查
I.其他
Q14. 您希望社工站提供哪些活動?（ ）（多選題）
A.重大節(jié)日主題活動
B.游園活動
C.學習使用智能機活動
D.健康操學習活動
E.反詐宣傳活動
F.健康宣教活動
H.其他
Q15. 你希望社區(qū)活動安排在什么時間段?（ ）（單選題）
A.周一至周五上午
B.周一至周五下午
C.周一至周五晚上
D.周六周日上午
E.周六周日下午
F.周六周日晚上
Q16. 針對社工站的服務，您有什么其他需求或建議?（填空題）
