Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 停診申請(qǐng)發(fā)出日期，時(shí)間。（停診申請(qǐng)?jiān)瓌t上：提前一周，最少大于24小時(shí)，臨時(shí)停診建議替診）（填空題）
Q4. 停診申請(qǐng)科室（最多選一項(xiàng)）（多選題）
神經(jīng)內(nèi)科
外科
骨科
婦科
兒科
神經(jīng)外科
消化內(nèi)科
呼吸內(nèi)科
心血管內(nèi)科
內(nèi)分泌科
風(fēng)濕免疫科
精神衛(wèi)生科
眼科
耳鼻喉科
中醫(yī)科
生長(zhǎng)發(fā)育專科
泌尿外科
肝膽外科
甲乳外科
腫瘤外科
肛腸外科
省市專家
產(chǎn)科
胸外科
圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)咨詢門診
口腔科
高血壓專病門診
Q5. 申請(qǐng)專家職稱、姓名（多選題）
主任醫(yī)師、姓名
副主任醫(yī)師，姓名
Q6. 本次停診的時(shí)間（*月*日*時(shí)*分）（填空題）
Q7. 停診時(shí)段（多選題）
臨時(shí)停診（24h內(nèi)）
2天內(nèi)停診
7天內(nèi)停診
大于7天停診
Q8. 下次復(fù)診的時(shí)間（*月*日*時(shí)*分）（填空題）
Q9. 停診申請(qǐng)?jiān)颍ǘ噙x題）
公差
臨時(shí)會(huì)議
病假/事假/產(chǎn)假
急診搶救、急診手術(shù)
委派下鄉(xiāng)、活動(dòng)、義診、征兵等
突發(fā)事件應(yīng)急
私人因素
外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修
節(jié)假日統(tǒng)一停診
其他：
病區(qū)值班
外出會(huì)議
Q10. 替診醫(yī)師、專家類別（多選題）
無
主任醫(yī)生
副主任醫(yī)師
姓名
?？祁悇e
Q11. 門診部審核日期、時(shí)間（填空題）
Q12. 門診部審核意見（單選題）
同意停診
不同意停診
建議替診
同意替診
Q13. 分管領(lǐng)導(dǎo)審核意見（單選題）
同意停診
不同意停診
建議替診
同意替診
Q14. 申請(qǐng)單審核結(jié)果反饋時(shí)間（填空題）
Q15. 是否先通知門診申請(qǐng)（單選題）
是
否
科室
Q16. 請(qǐng)寫出您的意見與建議（填空題）
