Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的手機號碼（填空題）
Q6. 本人所在的物業(yè)是（填空題）
Q7. 當日是否在本市（惠州）？（單選題）
是
否
Q8. 有無以下癥狀（多選題）
一切正常
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅覺和味覺退減
鼻塞
流涕
咽痛
結膜炎
肌痛
腹瀉
其他癥狀
Q9. 粵康碼有無異常情況（單選題）
無異常
有異常
Q10. 近期有無離惠計劃（單選題）
無
有
Q11. 最近是否有接觸從中高風險地區(qū)（含境外）返惠的人員或健康碼為黃/紅碼人員？（單選題）
無
有
Q12. 今天體溫多少度（填空題）
Q13. 今日有無測核酸（單選題）
有
無
Q14. 請?zhí)顚懩穆撓捣绞剑ㄌ羁疹}）
