Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 您的個人年收入是（單選題）

Q4. 輔助生殖周期病歷號（填空題）

Q5. 本次計劃（多選題）

• 取卵+全胚冷凍/凍卵

• 取卵+鮮胚移植

• 凍胚移植

Q6. 女方是否感染新冠病毒以及如何確定自己感染（單選題）

• 未感染

• 無癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽性

• 出現(xiàn)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽性

• 出現(xiàn)可疑癥狀，但未檢測核酸或抗原

Q7. 女方開始出現(xiàn)新冠感染癥狀或首次發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸/抗原陽性的時間（不確定準確時間估計一個具體時間即可）（填空題）

Q8. 女方新冠病毒感染【1個月內(nèi)】出現(xiàn)了以下哪些癥狀（可多選）（多選題）

• 發(fā)熱、寒戰(zhàn)

• 鼻塞流涕、打噴嚏、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰

• 頭痛、肌肉酸痛、乏力

• 嗅覺、味覺減退/改變

• 惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀

• 呼吸困難、低氧血癥、心慌

• 其他

• 無癥狀

Q9. 女方新冠病毒感染【1個月后】存在以下哪些癥狀（可多選）（多選題）

• 無癥狀

• 感染距今不足1個月

• 咳嗽、咳痰

• 乏力、頭痛、頭暈

• 嗅覺、味覺減退/改變

• 認知和心理健康影響（記憶力減退、睡眠障礙、焦慮、抑郁等）

• 其他

Q10. 女方感染后較感染前體重變化（單選題）

• 無變化

• 增加5公斤以內(nèi)

• 增加5公斤以上

• 減輕5公斤以內(nèi)

• 減輕5公斤以上

Q11. 女方新冠病毒感染后較感染前的月經(jīng)變化（可多選）（多選題）

• 月經(jīng)周期（相鄰兩次月經(jīng)第一天的間隔）延長

• 月經(jīng)周期縮短

• 月經(jīng)量增多

• 月經(jīng)量減少

• 無變化

• 感染后未至經(jīng)期，暫無法判斷

Q12. 女方是否接種過新冠疫苗（單選題）

• 是

• 否

Q13. 女方新冠疫苗已接種針次（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

Q14. 女方最后一針新冠疫苗接種距今的時間間隔（不知道具體時間，估計大體時間即可）（單選題）

• 1個月內(nèi)

• 1-2個月

• 2-3個月

• 3-6個月

• 6個月以上

Q15. 男方是否感染新冠病毒以及如何確定自己感染（單選題）

• 未感染

• 無癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽性

• 出現(xiàn)癥狀，新冠病毒核酸或抗原陽性

• 出現(xiàn)可疑癥狀，但未檢測核酸或抗原

Q16. 男方新冠病毒感染【1個月內(nèi)】出現(xiàn)了以下哪些癥狀（可多選）（多選題）

• 發(fā)熱、寒戰(zhàn)

• 鼻塞流涕、打噴嚏、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰

• 頭痛、肌肉酸痛、乏力

• 嗅覺、味覺減退/改變

• 惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀

• 勃起功能障礙

• 呼吸困難、低氧血癥、心慌

• 其他

• 無癥狀

Q17. 男方新冠病毒感染【1個月后】存在以下哪些癥狀（可多選）（多選題）

• 無癥狀

• 感染距今不足1個月

• 乏力、頭痛、頭暈

• 咳嗽、咳痰

• 嗅覺、味覺減退/改變

• 認知和心理健康影響（記憶力減退、睡眠障礙、焦慮、抑郁等）

• 勃起功能障礙

• 其他

Q18. 男方是否接種過新冠疫苗（單選題）

• 是

• 否

Q19. 男方新冠疫苗已接種針次（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

Q20. 男方最后一針新冠疫苗接種距今的時間間隔（不知道具體時間，估計大體時間即可）（單選題）

• 1個月內(nèi)

• 1-2個月

• 2-3個月

• 3-6個月

• 6個月以上