Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 請選擇您常居的城市:（填空題）
Q4. 請選擇您是否具有以下既往病史：（多選題）
無
高血壓病
糖尿病
心臟疾病
肺部疾病
慢性腎病
風(fēng)濕免疫疾病
腫瘤
其他
Q5. 請選擇您通常每日睡眠時(shí)間：（單選題）
小于5小時(shí)
5～7小時(shí)
大于8小時(shí)
Q6. 請選擇您接種新冠疫苗情況：（單選題）
未接種
已接種一針
已接種兩針
已接種三針
已接種四針/吸入式
Q7. 請選擇您接種第一針疫苗距離目前時(shí)間段：（單選題）
未接種
0～3個(gè)月
4～6個(gè)月
7～9個(gè)月
大于9個(gè)月
Q8. 請選擇您接種最后一針/吸入疫苗距離目前時(shí)間段：（單選題）
未接種
0～3個(gè)月
4～6個(gè)月
7～9個(gè)月
大于9個(gè)月
Q9. 請問您感染新冠病毒的類型：（單選題）
無癥狀
輕癥（主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉酸痛、咳嗽咳痰、乏力等）
重型（主要有呼吸困難、胸悶心悸，需住院治療）
Q10. 請問您平時(shí)月經(jīng)持續(xù)天數(shù)：（單選題）
小于3天
3～7天
8～10天
大于10天
Q11. 請問您感染新冠后是否有如下癥狀：（多選題）
無癥狀
發(fā)熱
頭痛
咽喉痛
全身肌肉酸痛（如腰疼、臀部、咀嚼時(shí)等）
鼻塞流涕
咳嗽咳痰
食欲不佳
惡心嘔吐
腹瀉
胸悶心慌
胸口痛
呼吸困難
皮膚癢
嗅覺味覺減退
其他（可具體描述）
Q12. 請您選擇感染期間所使用的藥物：（多選題）
未服藥
對乙酰氨基酚
布洛芬
洛索洛芬
西樂葆
日夜百服寧
連花清瘟
康泰克
感冒通
三九感冒靈
小柴胡
蒙脫石散
腸道益生菌類（可具體描述）
抗病毒類口服液（可具體描述）
中草藥（可具體描述）
化痰藥（可具體描述）
止咳藥（可具體描述）
其他藥物（可具體描述）
Q13. 月經(jīng)經(jīng)量的改變：（單選題）
無
經(jīng)量減少
經(jīng)量增多
Q14. 請問您平時(shí)的月經(jīng)周期多少天：（單選題）
小于21天
21～27天
28～35天
大于36天
Q15. 請問您第一次來月經(jīng)的年齡：（填空題）
Q16. 請問您最早感染新冠的日期：（單選題）
核酸檢測陽性（請?zhí)顚懭掌冢?/p>
自測抗原陽性（請?zhí)顚懭掌冢?/p>
未檢測
Q17. 請問您是否伴有痛經(jīng)：（單選題）
否
輕度痛經(jīng)
重度痛經(jīng)（需口服止痛藥等）
Q18. 請您記錄最近一次月經(jīng)來潮時(shí)間：（填空題）
Q19. 請您記錄再前一次月經(jīng)來潮的時(shí)間：（填空題）
Q20. 請您選擇近6個(gè)月內(nèi)是否有月經(jīng)變化：（單選題）
無
有
Q21. 請問您近3個(gè)月內(nèi)是否使用雌/孕激素相關(guān)藥物：（單選題）
否
是（請具體填寫藥物名稱）
Q22. 月經(jīng)周期的改變：（單選題）
無
周期變短
周期變長
Q23. 月經(jīng)經(jīng)期的改變：（單選題）
無
經(jīng)期變短
經(jīng)期變長
Q24. 請問您自覺平時(shí)月經(jīng)經(jīng)量如何：（單選題）
正常
經(jīng)量偏少
經(jīng)量偏多
Q25. 非月經(jīng)期出現(xiàn)陰道出血：（單選題）
否
是
Q26. 經(jīng)期痛經(jīng)癥狀的改變：（單選題）
無
痛經(jīng)減輕
痛經(jīng)加重
Q27. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
