Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 文化程度（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情況？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 身份證后四位（區(qū)別重名患者）（填空題）

Q6. 確診日期(例：2016年6月1號(hào))（填空題）

Q7. 是否有家族史（單選題）

• 是

• 否

Q8. 患者身高（填空題）

Q9. 體重（填空題）

Q10. 腰圍（填空題）

Q11. 空腹血糖（填空題）

Q12. 餐后血糖（填空題）

Q13. 是否出現(xiàn)過(guò)低血糖（單選題）

• 是

• 否

Q14. 血糖監(jiān)測(cè)頻率（單選題）

• 小于一周1次

• 一周1次

• 一周2到3次

• 一周大于5次

Q15. 是否口服降糖藥（單選題）

• 是

• 否

Q16. 口服降糖藥的名稱(chēng)及用量（例：二甲雙胍，一日2次，一次1片）（填空題）

Q17. 注射胰島素的名稱(chēng)及用量（例：門(mén)冬30，一日兩次，早18,晚20）（填空題）

Q18. 已確診的糖尿病并發(fā)癥（多選題）

• 高血壓

• 冠心病

• 糖足

• 眼底病變

• 周?chē)窠?jīng)病變

• 下肢血管病變

• 自主神經(jīng)病變

Q19. 高血壓確診日期（例：2016年6月1號(hào)）（填空題）

Q20. 是否有吃降壓藥（單選題）

• 是

• 否

Q21. 冠心病確診日期(例：2016年6月1號(hào))（填空題）

Q22. 最近一次血壓情況（例：120|80）（填空題）

Q23. 睡眠狀況（單選題）

• 好

• 一般

• 差

Q24. 是否需要助眠類(lèi)藥物（單選題）

• 是

• 否

Q25. 是否吸煙（單選題）

• 是

• 否

• 已戒煙

Q26. 吸煙多少年？每天吸幾支？（例：20年，10支）（填空題）

Q27. 戒煙多長(zhǎng)時(shí)間（填空題）

Q28. 是否喝酒（單選題）

• 是

• 否

• 已戒酒

Q29. 每日飲酒量（每日2兩）（填空題）

Q30. 是否有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（單選題）

• 是

• 否

Q31. 運(yùn)動(dòng)方式（例：飯后遛彎30分鐘）（填空題）