Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q3. 您是否愿意接收疾控中心、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等提供的關(guān)于流感疫苗接種的信息？（單選題）
是
否
Q4. 您的醫(yī)保類型（多選題）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括公費(fèi)醫(yī)療或公務(wù)員醫(yī)療)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)
商業(yè)保險(xiǎn)
未購(gòu)買醫(yī)保
Q5. 您是否患有糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足、血管病變等）？（單選題）
是
否
Q6. 您是否患有其他慢性??？（單選題）
是
否
不清楚
Q7. 您患有以下哪種慢性??？（多選題）
心血管疾病
慢性呼吸系統(tǒng)疾病
肝腎功能不全
血液病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)肌肉功能障礙
代謝性疾病(糖尿病除外)
其他
Q8. 過(guò)去2年，除新冠感染外，您是否出現(xiàn)過(guò)以下突發(fā)高熱、咳嗽(通常是干咳)、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛、嚴(yán)重身體不適(感覺(jué)不適)、咽痛和流鼻涕等流感癥狀？（單選題）
是，且病情嚴(yán)重(曾住院治療)
是，但病情較輕(未住院治療)
否
不確定(有過(guò)呼吸道感染癥狀，但未做流感病毒檢測(cè))
Q9. 您近三年是否接種過(guò)流感疫苗？（單選題）
是
否
Q10. 您是在哪里接種的流感疫苗？（單選題）
醫(yī)院
疾控中心預(yù)防接種門診
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防接種門診
村衛(wèi)生室、衛(wèi)生站
其他
Q11. 您最近一次接種流感疫苗是否產(chǎn)生了下列不良反應(yīng)？（單選題）
局部反應(yīng)：接種部位紅暈、腫脹、硬結(jié)、疼痛、燒灼感等
全身反應(yīng)：發(fā)熱、頭痛、頭暈、嗜睡、乏力、肌痛、煩躁、易激惹、食欲減退、腹瀉、嘔吐、急性過(guò)敏反應(yīng)等
無(wú)不良反應(yīng)
Q12. 您所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員是否向您推薦流感疫苗接種？（單選題）
是，他們推薦我接種
否，他們不推薦我接種
未推薦
Q13. 您的現(xiàn)住址是?（填空題）
Q14. 您是否擔(dān)心自己今年冬春季會(huì)得流感？（單選題）
完全不擔(dān)心
不太擔(dān)心
一般
比較擔(dān)心
非常擔(dān)心
Q15. 您認(rèn)為接種流感疫苗對(duì)您保持健康有多重要？（單選題）
完全不重要
有點(diǎn)重要
一般
比較重要
非常重要
Q16. 您是否愿意在今年冬春季接種流感疫苗？（單選題）
愿意
不愿意
還沒(méi)想好
Q17. 該題為注意力檢測(cè)題，請(qǐng)直接選擇“比較不符合”（單選題）
非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合
Q18. 您認(rèn)為糖尿病人接種流感疫苗是否更容易發(fā)生不良反應(yīng)？（單選題）
是
否
Q19. 您的家人/同事是否推薦您接種流感疫苗？（單選題）
是，他們推薦我接種
否，他們不推薦我接種
未推薦
Q20. 當(dāng)您接種流感疫苗，您的接種費(fèi)用將如何結(jié)算？（單選題）
自費(fèi)
單位報(bào)銷
醫(yī)?？ㄖЦ?/p>
其他
Q21. 如果今年有醫(yī)務(wù)人員向您推薦流感疫苗，您是否愿意接種？（單選題）
愿意
不愿意
Q22. 如果您的醫(yī)生通過(guò)醫(yī)囑的方式為您提供流感疫苗接種建議，您是否愿意接種？（單選題）
愿意
不愿意
Q23. 您所在社區(qū)附近是否可以提供流感疫苗接種服務(wù)？（單選題）
是
否
不清楚
Q24. 如果您所在地區(qū)為糖尿病人免費(fèi)提供流感疫苗接種，您是否愿意接種？（單選題）
愿意
不愿意
Q25. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
