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疫情專題
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對于“陽康”后耳鳴情況網(wǎng)絡問卷

發(fā)布時間:2023-01-26 08:36:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

1.本問卷調(diào)查針對“陽康”以后是否出現(xiàn)耳鳴進行調(diào)查,無任何商業(yè)用途。 2.“陽康”之前存在耳鳴現(xiàn)像不做為本問卷調(diào)查對象。 3.本問卷參考“耳鳴殘疾評估量表(THI)”。
麻煩您依據(jù)您個人情況真實填寫這份調(diào)查問卷,衷心感謝您的幫助!

Q1. 您家庭背景?(單選題)

    Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)

      Q3. 您目前的職業(yè)是?(單選題)

        Q4. “陽康”后是否出現(xiàn)耳鳴現(xiàn)像?(單選題)

        • 是(可繼續(xù)完成該問卷)

        • 否(可退出該問卷)

        Q5. 耳鳴發(fā)作時間?(單選題)

        • 晨起

        • 日間

        • 睡前

        • 半夜

        Q6. 耳鳴加重時間?(單選題)

        • 晨起

        • 日間

        • 睡前

        • 半夜

        Q7. 耳鳴會影響你聆聽他人的聲音嗎?(單選題)

        • 偶爾

        • 不會

        Q8. 耳鳴聲持續(xù)時間?(單選題)

        • 一周

        • 半個月

        • 一個月

        • 三個月

        • 半年

        • 一年

        Q9. 耳鳴聲會影響你入睡嗎?(單選題)

        • 有時

        • 不會

        Q10. 耳鳴是否會干擾你的工作或生活?(單選題)

        • 偶爾

        • 不會

        Q11. 耳鳴會讓你難以集中注意力嗎?(單選題)

        • 偶爾

        • 不會

        Q12. 耳鳴有沒有使你易發(fā)火?(單選題)

        • 偶爾

        • 有時

        Q13. 耳鳴是否讓你感到焦慮?(單選題)

        • 偶爾

        • 不是

        Q14. 經(jīng)顱磁刺激可緩解耳鳴,你是否會選擇該治療?(單選題)

        • 不清楚

        • 不會

        您的耐心回答,是我們改善的動力,本次問卷已經(jīng)完成,謝謝您的支持!來給您點100個贊哦~么么噠

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