Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 部門（單選題）
教學部
保衛(wèi)部
后勤部
廚房
Q6. 班級（主班、配班、保育員必填寫）（單選題）
小班組
中班組
大班組
托班
Q7. 請?zhí)顚懩斍白≈罚ㄌ羁疹}）
Q8. 您當前或之前是否感染（單選題）
是
否
Q9. 您康復的時間（填空題）
Q10. 當前您新冠感染是否反復（單選題）
是
否
Q11. 請詳細描述身體狀況：（填空題）
Q12. 近期（近兩周內(nèi)）是否有旅行？（單選題）
是
否
Q13. 請詳細描述身體狀況：（填空題）
Q14. 目前您的家庭成員健康狀況（多選題）
一切正常沒有感染過
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
確診后已恢復
Q15. 請詳細描述旅行的行程：（填空題）
