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疫情專題
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基于廟溝門(mén)鎮(zhèn)居民新冠感染情況情況在線問(wèn)卷

發(fā)布時(shí)間：2023-01-26 11:00:01 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來(lái)源：jfshbx.cn
? ? ?為了快速評(píng)估廟溝門(mén)鎮(zhèn)新冠感染情況，廟溝門(mén)鎮(zhèn)疫情防控指揮部通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布調(diào)查問(wèn)卷，本次調(diào)查為匿名調(diào)查，不會(huì)透露您的個(gè)人隱私，請(qǐng)您放心參與！
本問(wèn)卷實(shí)行匿名制，所有數(shù)據(jù)只用于統(tǒng)計(jì)分析， 請(qǐng)您放心填寫(xiě)。

Q1. 你是（單選題）

    Q2. 您的年齡：（單選題）

      Q3. 您的家居住地是？（單選題）

        Q4. 您的職業(yè)？（單選題）

          Q5. 您是否感染新冠病毒（單選題）

          • 未感染

          • 不確定

          • 已感染，尚未康復(fù)

          • 已感染，已經(jīng)康復(fù)

          Q6. 您是否有癥狀（多選題）

          • 發(fā)熱

          • 咽干

          • 咽痛

          • 咽癢

          • 干咳

          • 咳痰

          • 鼻塞

          • 頭痛

          • 嘔吐

          • 腹瀉

          • 嗅、味覺(jué)減弱或消失

          • 肌肉酸痛

          • 氣喘

          • 呼吸困難

          • 其他

          • 無(wú)癥狀

          Q7. 您是否患有心腦血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫功能缺陷等基礎(chǔ)疾?。浚▎芜x題）

          • 是

          • 否

          Q8. 您的新冠疫苗接種情況（單選題）

          • 未接種

          • 只接種第一針

          • 已接種第二針

          • 已接種第三針

          • 已接種第四針

          Q9. 與您共同居住人數(shù)（包括您自己）（填空題）

            Q10. 共同居住成員感染人數(shù)（包括您自己）（填空題）

              回答完畢，謝謝您給我們答卷，后續(xù)您可以加微信好友XXX，我們贈(zèng)送您一份小驚喜哦！

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