Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的年齡（單選題）
Q4. 家庭成員1:（多項(xiàng)填空題）
姓名：
與投保人關(guān)系（本人/配偶/子女）:
性別：
出生日期：
是否有社保：
所在城市：
工作/職業(yè)：
身高cm/體重kg：
身體健康狀況：
是否吸煙/酗酒：
Q5. 家庭成員2:（多項(xiàng)填空題）
姓名：
與投保人關(guān)系（本人/配偶/子女）:
性別：
出生日期：
是否有社保：
所在城市：
工作/職業(yè)：
身高cm/體重kg：
身體健康狀況：
是否吸煙/酗酒：
Q6. 家庭成員3:（多項(xiàng)填空題）
姓名：
與投保人關(guān)系（本人/配偶/子女）:
性別：
出生日期：
是否有社保：
所在城市：
工作/職業(yè)：
身高cm/體重kg：
身體健康狀況：
是否吸煙/酗酒：
Q7. 我希望通過保險(xiǎn)來解決以下這些問題：（多選題）
重大疾病或嚴(yán)重意外事故帶來的高額經(jīng)濟(jì)支出
普通疾病需要「住院治療」帶來的醫(yī)療支出（1萬元以內(nèi)）
普通疾病僅需「門診治療」的醫(yī)療支出
提升就醫(yī)體驗(yàn)，獲得更好的醫(yī)療資源
家庭有高額債務(wù)，擔(dān)心「極端風(fēng)險(xiǎn)」摧毀家庭經(jīng)濟(jì)
強(qiáng)制儲蓄，防剁手，做一筆中長期的長遠(yuǎn)規(guī)劃
規(guī)劃自己未來的養(yǎng)老金，不因退休而導(dǎo)致生活品質(zhì)下降
規(guī)劃子女未來的教育金，不讓任何風(fēng)險(xiǎn)影響孩子的教育
將資產(chǎn)按照自己的意愿進(jìn)行傳承，避免資產(chǎn)縮水與糾紛
防范婚姻風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)劃屬于自己的婚內(nèi)財(cái)產(chǎn)
Q8. 我打算每月投入____元，來建立保險(xiǎn)保障體系（不含儲蓄類）：（單選題）
每月500元以內(nèi)
每月500元～1000元
每月1000元～2000元
每月2000元～3000元
每月3000元以上
Q9. 如果預(yù)算與需求不匹配，我可以接受的是：（單選題）
降低保額
減少保障范圍
增加預(yù)算
Q10. 在產(chǎn)品的選擇上，我傾向于：（單選題）
追求性價(jià)比，對保險(xiǎn)公司知名度不太在意
愿意了解自己不熟悉，但綜合實(shí)力不錯的公司產(chǎn)品
更在意保險(xiǎn)公司的知名度、品牌實(shí)力與服務(wù)體驗(yàn)
Q11. 您的稅后年收入為？（單位：萬元）（填空題）
Q12. 您的先生/太太的稅后年收入為？（單位：萬元）（填空題）
Q13. 除工作收入外，是否有其他收入來源？如有，年均收入大約為？請選擇“是”后手動填寫。（單位：萬元）（單選題）
是
否
Q14. 房貸相關(guān)問題（如沒有，則跳過此題）：（多項(xiàng)填空題）
每月房貸總額（元）：
公積金償還金額（元）：
自費(fèi)償還金額（元）：
剩余還款時間（年）：
Q15. 車貸相關(guān)問題（如沒有，則跳過此題）：（多項(xiàng)填空題）
每月車貸總額（元）：
剩余還款時間（月）：
Q16. 是否有其他負(fù)債？如有，請選擇“是”后手動填寫金額。（單位：萬元）（單選題）
是
否
Q17. 除貸款外，家庭每月用在生活中的「剛性支出」約為？（單位：元）（填空題）
Q18. 家庭每月「提升生活品質(zhì)」的支出約為？（單位：元）（填空題）
Q19. 除社會基本保險(xiǎn)外，「公司」是否有提供「補(bǔ)充保險(xiǎn)」？如有，有哪些險(xiǎn)種，保額為多少？（單選題）
是
是，但不清楚具體內(nèi)容
否
Q20. 除社會基本保險(xiǎn)外，您是否有單獨(dú)購買「商業(yè)保險(xiǎn)」？如有，請選擇目前已有的險(xiǎn)種并填寫保額，如忘記保額，可先填寫“忘記”。（多選題）
醫(yī)療險(xiǎn)
重疾險(xiǎn)
意外險(xiǎn)
定期壽險(xiǎn)
終身壽險(xiǎn)
年金險(xiǎn)
其他
Q21. 除社會基本保險(xiǎn)外，「您的先生/太太」是否有單獨(dú)購買「商業(yè)保險(xiǎn)」？如有，請選擇目前已有的險(xiǎn)種并填寫保額，如忘記保額，可先填寫“忘記”。（多選題）
醫(yī)療險(xiǎn)
重疾險(xiǎn)
意外險(xiǎn)
定期壽險(xiǎn)
終身壽險(xiǎn)
年金險(xiǎn)
其他
Q22. 健康狀況詢問（家庭成員1）：（以「就診記錄」或「體檢記錄」為依據(jù)回答），如沒有，則填寫「無」：（多項(xiàng)填空題）
與投保人的關(guān)系（本人/配偶/子女/父母）
1.是否有過住院或手術(shù)
2.是否有結(jié)節(jié)、結(jié)石、囊腫息肉
3.是否有慢性病、肝腎指標(biāo)異常
4.最近2年是否有體檢異常
5.醫(yī)?？ㄊ欠裼薪杞o家人看病、買藥
Q23. 健康狀況詢問（家庭成員2）：（以「就診記錄」或「體檢記錄」為依據(jù)回答），如沒有，則填寫「無」：（多項(xiàng)填空題）
與投保人的關(guān)系（本人/配偶/子女/父母）
1.是否有過住院或手術(shù)
2.是否有結(jié)節(jié)、結(jié)石、囊腫息肉
3.是否有慢性病、肝腎指標(biāo)異常
4.最近2年是否有體檢異常
5.醫(yī)保卡是否有借給家人看病、買藥
Q24. 健康狀況詢問（家庭成員3）：（以「就診記錄」或「體檢記錄」為依據(jù)回答），如沒有，則填寫「無」：（多項(xiàng)填空題）
與投保人的關(guān)系（本人/配偶/子女/父母）
1.是否有過住院或手術(shù)
2.是否有結(jié)節(jié)、結(jié)石、囊腫息肉
3.是否有慢性病、肝腎指標(biāo)異常
4.最近2年是否有體檢異常
5.醫(yī)保卡是否有借給家人看病、買藥
Q25. 如果對我所提供的方案認(rèn)可，您希望在多長時間內(nèi)完成投保？（溫馨提示：如果臨近被保險(xiǎn)人的生日，請注意「年齡」增加會使保費(fèi)增加）（單選題）
1個月以內(nèi)
1～3個月內(nèi)
3個月以上
Q26. 以下哪種溝通方式是您所希望的：（單選題）
我希望每次溝通結(jié)束時，可以約好下次溝通的時間，以便我提前安排時間。
我平時工作比較忙，可能會忘記，希望每周可以提醒我1～2次來確保進(jìn)度的進(jìn)展。
我不希望被打擾，想好了我會主動聯(lián)系你，但連續(xù)兩周都沒有回復(fù)的話，你可以來提醒我一下。
我希望（自行填寫）_____
