Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 單位名稱：（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人是否已完成新冠病毒疫苗加強(qiáng)針接種：（單選題）
是
否
Q6. 新冠疫情前3年（2017-2019年），您每年都接種流感疫苗嗎？（單選題）
每年都接種了
接種了2次
接種了1次
沒有接種
Q7. 最近3年（2020-2022年），您每年都接種流感疫苗嗎？（單選題）
每年都接種了
接種了2次
接種了1次
沒有接種
Q8. 最近3年（2020-2022年），您家中有多少人接種了流感疫苗？（單選題）
不到1/3的人
超過(guò)1/3，不到1/2
超過(guò)1/2，不到2/3
全部都接種了
全部沒有接種
Q9. 您家中的老人接種肺炎疫苗了嗎？（單選題）
一部分接種了
全都接種了
全都沒有接種
Q10. 您家中適合接種新冠疫苗的人，都完成基礎(chǔ)或加強(qiáng)針接種了嗎？（單選題）
一部分接種了
全都接種了
全都沒有接種
Q11. 您會(huì)向家人或朋友推薦流感疫苗嗎：（單選題）
會(huì)
不會(huì)
不清楚
Q12. 您會(huì)向家人或朋友推薦肺炎疫苗嗎：（單選題）
會(huì)
不會(huì)
不清楚
Q13. 您認(rèn)為轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人對(duì)調(diào)查的疫苗的平均認(rèn)知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）
1-3分
4-6分
7-10分
不清楚
Q14. 您認(rèn)為轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人對(duì)流感的平均認(rèn)知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）
1-3分
4-6分
7-10分
不清楚
Q15. 您認(rèn)為轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人對(duì)肺炎的平均認(rèn)知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）
1-3分
4-6分
7-10分
不清楚
Q16. 您認(rèn)為轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人對(duì)新冠病毒肺炎的平均認(rèn)知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）
1-3分
4-6分
7-10分
不清楚
Q17. 您認(rèn)為轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人對(duì)疫苗和疫苗可預(yù)防疾病的認(rèn)識(shí)主要來(lái)源于（可多選）？（多選題）
醫(yī)生的推薦；
社區(qū)的宣傳；
接種門診的科普宣傳；
周圍人患??；
親戚朋友推薦；
電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳；
不太清楚；
Q18. 您認(rèn)為影響轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人接種新冠病毒疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）
宣傳不充分；
對(duì)疫苗效果和安全性不信任；
覺得自己不會(huì)得病；
疫苗接種點(diǎn)太遠(yuǎn)，不方便；
家里人不支持；
周圍的人多數(shù)不接種；
覺得得病不會(huì)太嚴(yán)重；
其他
不清楚
Q19. 您認(rèn)為影響轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人接種流感疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）
宣傳不充分；
對(duì)疫苗效果和安全性不信任；
覺得自己不會(huì)得?。?/p>
疫苗接種點(diǎn)太遠(yuǎn)，不方便；
家里人不支持；
周圍的人多數(shù)不接種；
覺得得病不會(huì)太嚴(yán)重；
疫苗不免費(fèi)或沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；
每年接種太麻煩；
其他
不清楚；
Q20. 您認(rèn)為影響轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人接種肺炎疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）
宣傳不充分；
對(duì)疫苗效果和安全性不信任；
覺得自己不會(huì)得??；
疫苗接種點(diǎn)太遠(yuǎn)，不方便；
家里人不支持；
周圍的人多數(shù)不接種；
覺得得病不會(huì)太嚴(yán)重；
疫苗不免費(fèi)或沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；
疫苗太貴；
其他
不清楚；
Q21. 您覺得影響您和您家里人接種預(yù)防呼吸道傳播疾病疫苗的主要原因是什么？（多選題）
宣傳不充分；
對(duì)疫苗效果和安全性不信任；
覺得自己或家人不會(huì)得?。?/p>
家里人不支持；
周圍的人多數(shù)不接種；
疫苗不免費(fèi)或沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；
覺得得病不會(huì)太嚴(yán)重；
其他
Q22. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
