Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q4. 出生日期（精確到日）：（填空題）
Q5. 身高（cm）：（填空題）
Q6. 體重（kg）：（填空題）
Q7. 您感染新冠時(shí)是否同時(shí)患有下列疾病（多選題）
無(wú)
腦血管病
高血壓
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
心功能不全
冠心病
腎功能異常
消化性潰瘍
惡性腫瘤
免疫系統(tǒng)疾病
妊娠
其他基礎(chǔ)疾?。ㄕ?qǐng)說(shuō)明）
Q8. 感染新型冠狀病毒，是否加重了您的基礎(chǔ)疾?。▎芜x題）
是，如是，請(qǐng)描述加重了哪些疾病
否
Q9. 您平時(shí)是否規(guī)律治療基礎(chǔ)疾病，病情控制情況（單選題）
未采取治療措施
藥物或其他醫(yī)療手段控制，病情基本穩(wěn)定
藥物或其他醫(yī)療手段控制，但病情仍明顯進(jìn)展
Q10. 您的疫苗接種情況（單選題）
沒(méi)有接種
接種1針
接種2針
接種3針
接種3針以上
Q11. 您確診感染新型冠狀病毒的方式（單選題）
抗原檢測(cè)
核酸檢測(cè)
無(wú)
Q12. 您感染新冠病毒的發(fā)病時(shí)間（填空題）
Q13. 您新冠病毒感染的轉(zhuǎn)陰時(shí)間（填空題）
Q14. 現(xiàn)在您的新冠病毒感染處于什么狀態(tài)（單選題）
感染中
核酸或抗原檢測(cè)已轉(zhuǎn)陰
Q15. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的全身癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
發(fā)熱，持續(xù)天數(shù)
乏力，持續(xù)天數(shù)
怕冷，持續(xù)天數(shù)
肌肉酸痛(或全身酸痛)，持續(xù)天數(shù)
四肢肌肉不自覺(jué)抽搐，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q16. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有哪些 ？(可多選)（多選題）
頭暈，持續(xù)天數(shù)
頭痛，持續(xù)天數(shù)
注意力差，持續(xù)天數(shù)
記憶力差，持續(xù)天數(shù)
嗜睡，持續(xù)天數(shù)
失眠，持續(xù)天數(shù)
構(gòu)音障礙(發(fā)音異常)，持續(xù)天數(shù)
痛覺(jué)敏化-對(duì)觸摸敏感，持續(xù)天數(shù)
感覺(jué)異常，如觸電或過(guò)電感等，持續(xù)天數(shù)
神經(jīng)痛，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q17. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的精神癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
焦慮，持續(xù)天數(shù)
抑郁，持續(xù)天數(shù)
煩躁，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q18. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的耳鼻喉科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
咽痛，持續(xù)天數(shù)
喑啞，持續(xù)天數(shù)
咽癢，持續(xù)天數(shù)
咽干，持續(xù)天數(shù)
口苦，持續(xù)天數(shù)
鼻塞，持續(xù)天數(shù)
鼻涕，持續(xù)天數(shù)
耳鳴，持續(xù)天數(shù)
耳部感覺(jué)異常，對(duì)聲音敏感，持續(xù)天數(shù)
嗅覺(jué)障礙，持續(xù)天數(shù)
味覺(jué)障礙，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q19. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
咳嗽，持續(xù)天數(shù)
咳痰，持續(xù)天數(shù)
胸悶，持續(xù)天數(shù)
憋氣，持續(xù)天數(shù)
氣喘，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q20. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的眼科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
眼部不適，持續(xù)天數(shù)
視野變小或視物異常，持續(xù)天數(shù)
眼瞼水腫，持續(xù)天數(shù)
流淚，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q21. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的循環(huán)系統(tǒng)癥狀有哪些(可多選)（多選題）
心慌，持續(xù)天數(shù)
心絞痛，持續(xù)天數(shù)
血栓形成，持續(xù)天數(shù)
紫癜等出血癥狀，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q22. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀有哪些(可多選)（多選題）
惡心或嘔吐，持續(xù)天數(shù)
食欲不振，持續(xù)天數(shù)
腹脹，持續(xù)天數(shù)
腹痛，持續(xù)天數(shù)
便秘，持續(xù)天數(shù)
腹瀉，持續(xù)天數(shù)
無(wú)
Q23. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的皮膚科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）
皮疹，持續(xù)時(shí)間
脫發(fā)，持續(xù)時(shí)間
無(wú)
Q24. 您是否還有別的不適癥狀（單選題）
是，如是請(qǐng)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間
否
Q25. 您感染新型冠狀病毒后，使用藥物治療 *（單選題）
是 如是，請(qǐng)寫(xiě)出主要藥物
否
Q26. 您感染新冠病毒后，是否使用以下中醫(yī)非藥物方法治療(可多選)*（多選題）
針刺
艾灸
拔罐
刮痧
足浴
推拿
其他 如有，請(qǐng)寫(xiě)出_________________ *
Q27. 您的核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后，是否仍遺留不適癥狀（單選題）
是，如是，請(qǐng)描述主要癥狀
否
Q28. 您核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后，遺留癥狀持續(xù)的時(shí)間(天數(shù)) *（填空題）
