Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q4. 糖尿病用藥情況(多選）（多選題）
口服降糖藥
胰島素
不用藥
Q5. 手機(jī)號(hào)（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（寫哪年即可）（填空題）
Q8. 6。是否有家族史?如果有的話家中誰(shuí)有糖尿病?（沒(méi)有填無(wú)即可）（填空題）
Q9. 患者身高體重（填空題）
Q10. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q11. 是否患有高血壓（單選題）
是
否
Q12. 有無(wú)既往病史(如：冠心病、腦梗等、沒(méi)有填寫無(wú))（填空題）
Q13. 最后一次空腹血糖數(shù)值（填空題）
Q14. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 血糖監(jiān)測(cè)頻率（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q16. 最近一次血壓情況(高壓、低壓均要填寫)（填空題）
Q17. 近期心率（填空題）
Q18. 最近三個(gè)月糖化血紅蛋白數(shù)值(未檢測(cè)的填寫無(wú))（填空題）
Q19. 姓名（填空題）
Q20. 降糖藥物名稱（包括胰島素）（填空題）
Q21. 糖尿病急性并發(fā)癥(多選）（單選題）
無(wú)
低血糖
酮酸中毒
高滲透性昏迷乳酸中毒
Q22. 已確診的糖尿病并發(fā)癥(多選題)（多選題）
無(wú)
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q23. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g(口味輕)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q24. 是否有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣（單選題）
是
否
Q25. 是否吸煙？（單選題）
是
否
Q26. 睡眠情況（單選題）
差
一般
好
Q27. 是否吃助眠藥（單選題）
是
否
Q28. 您最近空腹血糖數(shù)值是多少(沒(méi)測(cè)可以不填寫)（填空題）
Q29. 社保類型（單選題）
城鄉(xiāng)（新農(nóng)合、農(nóng)村合作醫(yī)療）
城職
