Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q4. 科室（單選題）
兒科門診
全科門診
婦科門診
計劃免疫科
中醫(yī)科
眼耳鼻喉科門診
口腔科
Q5. 請問您是初次來本院就診嗎？（單選題）
是
否
Q6. 您選擇本院就診的原因是：（多選題）
親友推薦
交通便利
醫(yī)院名氣
服務(wù)態(tài)度
醫(yī)療設(shè)備
醫(yī)術(shù)高明
Q7. 您對等候看病時間是否滿意？（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q8. 您對醫(yī)生為您看病的時間是否滿意？您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？（多選題）
看病時間滿意
看病時間較滿意
看病時間一般
看病時間不滿意
醫(yī)生服務(wù)態(tài)度滿意
醫(yī)生服務(wù)態(tài)度較滿意
醫(yī)生服務(wù)態(tài)度一般
醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意
Q9. 您的接診醫(yī)生是否向您（或家屬）告知疾病診斷及疾病解釋和治療方案？您（或家屬）是否理解？（單選題）
是
否
Q10. 您的醫(yī)生在診療服務(wù)過程中是否有推諉現(xiàn)象？（單選題）
否
是
Q11. 您對護(hù)士的服務(wù)是否滿意？對護(hù)士的操作技術(shù)是否滿意？（多選題）
服務(wù)滿意
服務(wù)較滿意
服務(wù)一般
服務(wù)不滿意
操作技術(shù)滿意
操作技術(shù)較滿意
操作技術(shù)一般
操作技術(shù)不滿意
Q12. 醫(yī)務(wù)人員是否尊重病人隱私？（單選題）
是
否
Q13. 您對心電圖、B超是工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（未進(jìn)行心電圖、B超的可不填）（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q14. 您對放射科工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（未進(jìn)行拍片可不填）（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q15. 您對檢驗科工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（未進(jìn)行檢驗的可不填）（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q16. 您對中藥房工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q17. 您對西藥房的工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q18. 您對門診的環(huán)境衛(wèi)生情況是否滿意？（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q19. 您對本院門診服務(wù)的整體感覺？（單選題）
滿意
較滿意
一般
不滿意
Q20. 如果您或您的親友需要醫(yī)療服務(wù)的話，您會再次選擇或介紹親友來我院就醫(yī)嗎？（單選題）
愿意
不愿意
Q21. 您對本院門診有何意見或建議：（填空題）
