Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請(qǐng)輸入您的身份證號(hào)：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 您所在公司(工廠)名稱:（填空題）
Q7. 請(qǐng)輸入您在外工作地地址（具體到省、市、縣（區(qū)）、（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)、村、街道、門牌號(hào)）（填空題）
Q8. 請(qǐng)選擇你離開外省(外市等)的準(zhǔn)確時(shí)間（*月*日*時(shí)*分）：（填空題）
Q9. 請(qǐng)選擇您返回井開區(qū)的準(zhǔn)確時(shí)間（*月*日*時(shí)*分）：（填空題）
Q10. 請(qǐng)輸入您返回井開區(qū)長(zhǎng)嶺轄區(qū)后現(xiàn)居住地址（具體到某某小區(qū)幾棟幾單元幾零幾）：（填空題）
Q11. 本人承諾：所提供的信息真實(shí)準(zhǔn)確，對(duì)因提供不實(shí)信息造成的后果，責(zé)任自負(fù)。（單選題）
同意
Q12. 您對(duì)我們有什么建議或意見？（填空題）
