Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 登記號（8位數(shù)字的號碼）（填空題）

Q5. 末次月經(jīng)（產(chǎn)科醫(yī)生核對后）（填空題）

Q6. 當前孕周（例28+3）（填空題）

Q7. 孕前身高（cm）（填空題）

Q8. 孕前體重（kg）（填空題）

Q9. 懷孕次數(shù)（包括本次）（填空題）

Q10. 是否有分娩史（單選題）

• 是，分娩次數(shù)

• 否

Q11. 在以往妊娠過程中是否有胎兒生長受限或低體重兒病史（填空題）

Q12. 是否有不良孕產(chǎn)史（不明原因的自然流產(chǎn)、胚胎停育、產(chǎn)后大出血，甚至死胎或生下畸形胎兒等情況）（單選題）

• 是，具體為

• 否

Q13. 是否有以下病史（妊娠前即存在）（多選題）

• 高血壓

• 糖尿病

• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

• 抗磷脂綜合癥

• 甲狀腺功能異常

• 無

Q14. 是否有妊娠期高血壓（妊娠后出現(xiàn)，血壓在140/90mmHg及以上）（單選題）

• 是，血壓高約

• 否

Q15. 妊娠期高血壓是否控制良好（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有子癇前期（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否有妊娠期糖尿?。ㄈ焉锖蟪霈F(xiàn)）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 妊娠期糖尿病是否控制良好（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否有易栓癥（單選題）

• 是

• 否

Q20. 是否有生殖道感染（單選題）

• 是，具體為

• 否

Q21. 妊娠前是否存在雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等子宮畸形（單選題）

• 是，具體為

• 否

• 不知道

Q22. 胎兒唐篩結(jié)果（單選題）

• 低風(fēng)險

• 高風(fēng)險，具體為

• 未做

• 結(jié)果未出

Q23. 胎兒無創(chuàng)結(jié)果（單選題）

• 低風(fēng)險

• 高風(fēng)險，具體為

• 未做

• 結(jié)果未出

Q24. 胎兒羊穿結(jié)果（單選題）

• 無異常

• 有異常，具體為

• 未做

• 結(jié)果未出

Q25. 其余胎兒遺傳信息檢測及結(jié)果（沒有可寫無）（填空題）

Q26. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）