Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在班級（多選題）
小一班
小二班
中班
大一班
大二班
教職員工
Q6. 今日健康狀況 （案例1:正常;案例2:有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀。）（填空題）
Q7. 上午體溫（單位°C）（填空題）
Q8. 下午體溫（單位°C）（填空題）
Q9. 現(xiàn)所在地（例如：廣東深圳）（填空題）
Q10. 是否接觸過湖北、武漢、中高風(fēng)險(xiǎn)及境外地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 近期是否去過新發(fā)地、京深海鮮市場(必填)（單選題）
是
否
Q12. 近期是否去過海淀玉泉東市場、西城廣外天陶紅蓮市場（必填）（單選題）
是
否
Q13. 近期是否去過青島、舒蘭等疫情高風(fēng)險(xiǎn)城市（必填）（單選題）
是
否
Q14. 明日是否預(yù)計(jì)出京或出境？（必填）（單選題）
是
否
Q15. 共同生活家庭成員是否有返京、隔離、疑似、確診情況？（返京來源地為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及境外填寫“是”）（單選題）
是
否
Q16. 共同生活家庭成員今日身體健康狀況（案例1:正常;案例2:具體癥狀）（填空題）
Q17. 離京目的地(離京當(dāng)日必須填寫)（填空題）
Q18. 離京日期（離京當(dāng)日必須填寫）（填空題）
Q19. 離京交通工具及車次（離京當(dāng)日必須填寫）（填空題）
Q20. 返京日期（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）
Q21. 返京交通工具及車次（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）
Q22. 返京人員詳細(xì)居住地址？（返京當(dāng)日必須填寫）（填空題）
Q23. 上交日期（必填）：（填空題）
