Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 教育程度（單選題）
Q4. 班級（單選題）
一班
二班
三班
四班
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Q5. 姓名（填空題）
Q6. 今日上午體溫（填空題）
Q7. 昨日下午體溫（填空題）
Q8. 是否有其他異常（咳嗽、咳痰等）（填空題）
Q9. 外出地點（填空題）
Q10. 返回時間（年月日）（填空題）
Q11. 隔離天數(shù)（填空題）
Q12. 交通工具（填空題）
Q13. 航班號（填空題）
Q14. 您的父親昨天下午體溫（填空題）
Q15. 您的父親今天上午體溫（填空題）
Q16. 您的母親昨天下午體溫（填空題）
Q17. 您的母親今天上午體溫（填空題）
Q18. 您的其他家庭成員健康情況（單選題）
體溫高于37.3
其他身體異常
身體健康
Q19. 與您一起生活的親人是否有外出情況（市外）（單選題）
是
否
Q20. 外出地點？（填空題）
Q21. 是否做到點對點？（單選題）
市外省內
省外
是
否
無外出
