Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 就診科室（填空題）
Q4. 醫(yī)院的空間布局（如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門的樓層、距離）是否便利？（單選題）
非常便利
比較便利
不太便利
非常不便利
Q5. 如果您是窗口掛號(hào)，排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間大約為多少分鐘？（單選題）
1-3分鐘
4-6分鐘
7-9分鐘
10分鐘以上
Q6. 掛號(hào)的形式是否方便？（單選題）
非常方便
比較方便
不太方便
非常不方便
Q7. 掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)聽您講話？（單選題）
非常仔細(xì)
比較仔細(xì)
不太仔細(xì)
非常不仔細(xì)
Q8. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
非常仔細(xì)
比較仔細(xì)
不太仔細(xì)
非常不仔細(xì)
Q9. 診療過程中、醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？（如檢查時(shí)是否拉上慕簾）（單選題）
非常注意
比較注意
不太注意
非常不注意
Q10. 護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
非常仔細(xì)
比較仔細(xì)
不太仔細(xì)
非常不仔細(xì)
Q11. 護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全能聽懂
基本能聽懂
基本聽不懂
完全聽不懂
Q12. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？（單選題）
非常明確
比較明確
比較不明確
非常不明確
Q13. 您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施（如：座椅、電梯、飲水設(shè)備等）的整體印象如何？（單選題）
非常滿意
比較滿意
不太滿意
非常不滿意
Q14. 醫(yī)院的廁所是否清潔無異味？（單選題）
非常清潔
比較清潔
不太清潔
非常不清潔
Q15. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全能聽懂
基本能聽懂
基本聽不懂
完全聽不懂
Q16. 您采用的是哪一種掛號(hào)方式？（單選題）
窗口掛號(hào)
預(yù)約掛號(hào)（如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等）
自助掛號(hào)機(jī)掛號(hào)
其他方式
Q17. 看病期間，你的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)？（單選題）
非常及時(shí)
比較及時(shí)
不太及時(shí)
非常不及時(shí)
Q18. 您認(rèn)為哪個(gè)數(shù)字最能代表您對(duì)我院的整體評(píng)價(jià)？（1代表最差，10代表最好）（填空題）
Q19. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
