Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 手機號碼（填空題）
Q5. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q6. 糖尿病確診日期（填空題）
Q7. 是否有家族遺傳史（單選題）
是
否
Q8. 家族遺傳病史患者（多選題）
兄弟姐妹
父親
母親
祖父母
子女
無遺傳
Q9. 患者身高、體重（多選題）
身高
體重
Q10. 是否有高血壓史（單選題）
是
否
Q11. 近期血壓情況（需填寫高壓、低壓）（多選題）
高壓
低壓
Q12. 近期心率（填空題）
Q13. 血糖（多選題）
空腹
餐后
Q14. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）
1~2次/周
2~3次/周
5次/周
Q15. 既往史（如冠心病、高血壓、腦梗等，沒有請寫無）（填空題）
Q16. 近三個月內(nèi)糖化血紅蛋白數(shù)值（單選題）
沒有檢測或不記得了
已檢測并記得數(shù)值
Q17. 檢測糖化血紅蛋白時間及數(shù)值（填空題）
Q18. 糖尿病用藥情況（根據(jù)自己用藥情況選擇對應(yīng)選項）（多選題）
降糖藥
胰島素
不用藥
Q19. 用藥（多選題）
拜糖平（阿卡波糖）
二甲雙胍
諾和龍
倍欣（伏格列波糖）
達(dá)格列凈
格列齊特
格列喹酮
恩格列凈
利格列汀
門冬30胰島素
德谷門冬胰島素
來得時甘精胰島素
門冬50胰島素
優(yōu)泌樂25胰島素
肽類（司美、利拉、杜拉等）
其他（藥名寫在后面）
Q20. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）
無
低血糖（近一個月有無）
酮癥酸中毒
高滲性昏迷
乳酸中毒
Q21. 已確診糖尿病并發(fā)癥（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q22. 是否有運動習(xí)慣（單選題）
有
無
臥床
Q23. 每日食鹽用量（單選題）
小于6克（口味清淡）
小于8克（口味正常）
小于10克（口味重）
Q24. 是否吸煙（單選題）
是（說明煙齡、每日吸煙量）
否
已戒煙
Q25. 是否飲酒（單選題）
是（請說明每周飲酒頻率）
否
已戒酒
Q26. 睡眠情況（單選題）
好
一般
差
Q27. 是否服用助眠藥物（單選題）
是
否
偶爾
