Q1. 您的年齡：（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q4. 是否通過(guò)核酸檢測(cè)或抗原檢測(cè)確定為新冠陽(yáng)性（單選題）
是
否
Q5. 請(qǐng)選擇日期：感染新冠的具體時(shí)間（填空題）
Q6. 新冠感染是否診斷為重癥，并住院治療（單選題）
是
否
Q7. 發(fā)熱最高溫度（單選題）
不到38.5℃
38.5℃或更高
未發(fā)熱
Q8. 是否服用藥物（退燒藥、感冒藥等）（單選題）
是
否
Q9. 除發(fā)熱外主要癥狀（多選題）
咳嗽、咳痰
呼吸困難
喉嚨痛
乏力、肌肉酸痛
惡心、嘔吐
拉肚子
其他
無(wú)
Q10. 請(qǐng)選擇日期：您的末次月經(jīng)日期為（填空題）
Q11. 是否有風(fēng)疹、寨卡、巨細(xì)胞、皰疹病毒和弓形蟲感染史（單選題）
是
否
Q12. 感染具體類型（填空題）
Q13. 之前是否分娩過(guò)（單選題）
是
否
Q14. 是否有過(guò)異常生育史（單選題）
是
否
Q15. 異常類型（唇腭裂、唐氏綜合癥、21三體綜合癥、先天性心臟病、多指等）（填空題）
Q16. 是否有遺傳病家族史（單選題）
是
否
Q17. 具體名稱（多選題）
芬必得
小柴胡顆粒
連花清瘟膠囊
連花清瘟顆粒
清感顆粒
疏風(fēng)解毒膠囊
藿香正氣膠囊
布洛芬
對(duì)乙酰氨基酚
復(fù)方鮮竹瀝液
宣肺敗毒顆粒
急支糖漿
復(fù)方甘草片
乙酰半胱氨酸顆粒
撲爾敏
氯雷他定
西替利嗪
布地奈德鼻噴
華素片
西瓜霜含片
其他藥
Q18. 發(fā)熱時(shí)間（單選題）
1天
2天
3天
3天以上
未發(fā)熱
