Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 教育程度（單選題）
Q3. 患者姓名（填空題）
Q4. 患者身份證尾號后四位（用于排除重名）（填空題）
Q5. 血壓（高壓，低壓）兩個數(shù)值必填（填空題）
Q6. 心率（正常范圍60～100次/分，可自己摸脈搏估算）（填空題）
Q7. 患者身高（填空題）
Q8. 患者腰圍（填空題）
Q9. 患者臀圍（可根據(jù)體型估算）（填空題）
Q10. 患者血糖（多選題）
空腹
早餐后2小時
午餐后2小時
晚餐后2小時
隨機
Q11. 既往史（多選題）
無
高血壓
冠心病
腦卒中
其他
Q12. 糖尿病確診時間（年份必填，越詳細越好）（填空題）
Q13. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
其他
Q14. 是否喝酒（單選題）
否
是
已戒酒
Q15. 糖尿病目前用藥（多選題）
口服藥
針劑
單純生活方式，不用藥
Q16. 具體口服藥+服藥頻率（選中藥品后，在方框里寫一日幾次，一次幾片）（多選題）
拜糖平
二甲雙胍
瑞格列奈片（諾和龍）
伏格列波糖片（倍欣）
達格列凈片（安達唐）
西格列汀片（捷諾維）
復方丹參滴丸
金水寶
阿司匹林
甲鈷胺（彌可保）
其他（藥名+用量）
Q17. 具體針劑+用量（選中藥品后，在方框里寫一天打幾次，一次打多少單位）（多選題）
門冬30胰島素（諾和銳30）
門冬胰島素（諾和銳）
甘精胰島素（來得時）
利拉魯肽（諾和力）
其他（藥名一定寫全，不要只寫胰島素）
Q18. 主食類型（多選題）
米飯
面食
粗糧或雜糧
粗細糧混合
以上均有
Q19. 飲食中哪項較少或不吃（多選題）
不挑食，都吃
魚蝦
奶制品
豆制品
蛋類
瘦肉
蔬菜
Q20. 食鹽用量（單選題）
小于6g
小于8g
小于10g
小于12g
Q21. 是否需要睡覺藥物輔助（單選題）
否，不需要
是，需要
Q22. 是否吸煙（單選題）
否
是
已戒煙
Q23. 煙齡（年）（填空題）
Q24. 每日吸煙量（根數(shù)）（填空題）
Q25. 目前監(jiān)測血糖頻率（單選題）
一周不到一次
一周1次
一周2～3次
一周4～5次
一周五次以上
其他
Q26. 飲酒頻率（酒品種類+頻率+量）（如：紅酒每日200ml）（填空題）
Q27. 是否有運動習慣（單選題）
有
無
臥床
Q28. 具體運動習慣（如：每日飯后散步半小時等）（填空題）
Q29. 近三個月糖化血紅蛋白檢測時間+數(shù)值（單選題）
沒檢測，或時間太久已忘記
已檢測，填寫時間+數(shù)值（如：2023年1月2日，6.5%）
Q30. 已確診糖尿病并發(fā)癥（如有，請?zhí)钌洗_診年份）（多選題）
無
高血壓（請?zhí)钌洗_診年份）
糖尿病眼底病變
糖尿病腎病
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q31. 患高血壓多少年（填空題）
Q32. 患高血壓是否用藥（單選題）
是，已用藥
否，未用藥
Q33. 糖尿病急性并發(fā)癥情況（多選題）
無
低血糖
酮癥酸中毒
高滲性昏迷
乳酸酸中毒
Q34. 糖尿病家族史（多選題）
無
父親
母親
子女
兄弟姐妹
Q35. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
