Q1. 你的年齡范圍是（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q3. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q4. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q5. 糖尿病確診日期（填空題）
Q6. 家族遺傳病史患者（多選題）
兄弟姐妹
父親
母親
祖父母
子女
無遺傳
Q7. 是否有家族遺傳史（單選題）
是
否
Q8. 患者身高、體重（多選題）
身高
體重
Q9. 是否有高血壓史（單選題）
是
否
Q10. 近期血壓情況（需填寫高壓、低壓）（多選題）
高壓
低壓
Q11. 近期心率（填空題）
Q12. 血糖（多選題）
空腹
餐后
Q13. 血糖監(jiān)測(cè)頻率（單選題）
1~2次/周
2~3次/周
5次/周
Q14. 既往史（如冠心病、高血壓、腦梗等，沒有請(qǐng)寫無）（填空題）
Q15. 近三個(gè)月內(nèi)糖化血紅蛋白數(shù)值（單選題）
沒有檢測(cè)或不記得了
已檢測(cè)并記得數(shù)值
Q16. 檢測(cè)糖化血紅蛋白時(shí)間及數(shù)值（填空題）
Q17. 糖尿病用藥情況（根據(jù)自己用藥情況選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)）（多選題）
降糖藥
胰島素
不用藥
Q18. 用藥（多選題）
拜糖平（阿卡波糖）
二甲雙胍
諾和龍
倍欣（伏格列波糖）
達(dá)格列凈
格列齊特
格列喹酮
恩格列凈
利格列汀
門冬30胰島素
德谷門冬胰島素
來得時(shí)甘精胰島素
門冬50胰島素
優(yōu)泌樂25胰島素
肽類（司美、利拉、杜拉等）
其他（藥名寫在后面）
Q19. 糖尿病急性并發(fā)癥（多選題）
無
低血糖（近一個(gè)月有無）
酮癥酸中毒
高滲性昏迷
乳酸中毒
Q20. 已確診糖尿病并發(fā)癥（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q21. 是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（單選題）
有
無
臥床
Q22. 每日食鹽用量（單選題）
小于6克（口味清淡）
小于8克（口味正常）
小于10克（口味重）
Q23. 是否吸煙（單選題）
是（說明煙齡、每日吸煙量）
否
已戒煙
Q24. 是否飲酒（單選題）
是（請(qǐng)說明每周飲酒頻率）
否
已戒酒
Q25. 睡眠情況（單選題）
好
一般
差
Q26. 是否服用助眠藥物（單選題）
是
否
偶爾
Q27. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
