Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 品牌店（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 目前居住地（XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道/鎮(zhèn)，指本人現(xiàn)在實際居住地點，不是家庭住址）（填空題）
Q6. 目前居住地所在區(qū)/縣近15天內是否有確診人員（單選題）
是
無
Q7. 目前市民云健康碼顏色（特殊情況沒有健康碼請說明情況）（填空題）
Q8. 目前體溫（填空題）
Q9. 近30天內有中高風險地區(qū)旅居史的人員請?zhí)顚懲禃r間、往返地點、往返出行方式（飛機CZ9999，動車/火車D9999-09車-9F號，自駕車牌號，去程及返程詳細填寫）（填空題）
Q10. 6月25日-7月10日期間出行目的（填空題）
Q11. 6月25日-7月10日期間去至公司所在市以外的地區(qū)名稱（XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道/鎮(zhèn)）（填空題）
Q12. 6月25日-7月10日期間具體出行時段（XX月XX日XX時-XX月XX日XX時）（填空題）
Q13. 6月25日-7月10日期間出行往返方式（飛機CZ9999，動車/火車D9999-09車-9F號，自駕車牌號，去程及返程都需詳細填寫）（填空題）
Q14. 預計返回公司所在市時間（填空題）
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
