Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）

Q3. 新生兒姓名（填空題）

Q4. 住院號（填空題）

Q5. 入院日期：（填空題）

Q6. 入院方式（單選題）

• 門診/急診

• 產(chǎn)科

• 外院轉(zhuǎn)診

Q7. 入院日齡（填空題）

Q8. 出生日期：（填空題）

Q9. 入院前喂養(yǎng)方式（單選題）

• 純母乳喂養(yǎng)

• 配方奶喂養(yǎng)

• 混合喂養(yǎng)

Q10. 白細(xì)胞計數(shù)（×10^9/L）（填空題）

Q11. 中性粒細(xì)胞計數(shù)（×10^9/L）（填空題）

Q12. 淋巴細(xì)胞計數(shù)（×10^9/L）（填空題）

Q13. 血紅蛋白（g/L）（填空題）

Q14. CRP（mg/L）（填空題）

Q15. 降鈣素原（ng/ml）（填空題）

Q16. 乳酸（單選題）

• ＜2mmol/L

• 2-4(mmol/L)

• ＞4mmol/L

Q17. 入院時血糖（單選題）

• 2.6-7.0（mmol/L）

• ＜2.6（mmol/L）

• ＞7.0（mmol/L）

Q18. CK-MB（單選題）

• 正常

• 升高

Q19. 治療措施及天數(shù)（多選題）

• 抗生素

• 鼻導(dǎo)管吸氧

• 無創(chuàng)輔助通氣

• 有創(chuàng)通氣

• 血管活性藥物

• 其他治療

Q20. 新冠核酸復(fù)測日期（單選題）

• 否

• 是

Q21. 出院日期：（填空題）

Q22. 出院的前五位診斷（填空題）

Q23. 新冠核酸檢測日期：（填空題）

Q24. 出生胎齡（填空題）

Q25. 出生體重（g）（填空題）

Q26. 出生復(fù)蘇情況（多選題）

• 否

• 常壓給氧

• 面罩通氣

• 器官插管

• 胸外按壓

• 腎上腺素

Q27. 出生時是否有窒息（單選題）

• 否

• 是

Q28. 發(fā)病前是否有新冠病毒感染確診者接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q29. 填報單位（填空題）

Q30. 患兒出院時轉(zhuǎn)歸（單選題）

• 治愈

• 好轉(zhuǎn)

• 未愈

• 死亡

Q31. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）