Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 所在單位（如：XX處、XX所、XX公司等，院領(lǐng)導(dǎo)請?zhí)顚懷芯吭海ㄌ羁疹}）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 目前所在城市（如：四川成都等）（填空題）
Q7. 30日以來，您和共同居住人是否前往北京市陸續(xù)公布（新發(fā)地、天陶紅蓮菜市場、玉泉東商品交易市場）等疫情發(fā)生市場、單位、小區(qū)等或其人員有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q8. 前往的市場、單位、小區(qū)名稱？（填空題）
Q9. 您所居住小區(qū)是否被封閉管理（單選題）
是
否
Q10. 被封閉小區(qū)地址？XX區(qū)XX街道XX小區(qū)（填空題）
Q11. 所居住地區(qū)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級是否屬于高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q12. 您所居住的街道和小區(qū)名稱？（填空題）
Q13. 近14日是否從其他省市返京？（在京工作人員填寫）（單選題）
是
否
Q14. 目前是否因私離開北京？（包含休年假、病假等）（單選題）
是
否
Q15. 前往目的地？（填空題）
Q16. 目前是否因公出差？（單選題）
是
否
Q17. 出差前往目的地？（填空題）
Q18. 目前是否有下列癥狀（可多選）（多選題）
無癥狀
發(fā)熱（37.3度以上）
干咳
呼吸困難
乏力
腹瀉
肌肉酸疼
其他（可在后面填寫癥狀）
Q19. 是否接觸確診或疑似病例？（單選題）
是
否
