Q1. 您的月可支配收入？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒目前所在地（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址，具體到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q5. 幼兒戶口所在地（填空題）
Q6. 幼兒有無(wú)離京（單選題）
有
無(wú)
Q7. 是否有武漢（或湖北省）客人來(lái)訪（單選題）
是
來(lái)訪人數(shù)
否
Q8. 離京時(shí)所乘坐的交通工具（單選題）
填寫(xiě)清楚日期，車次，航班號(hào)
無(wú)離京
Q9. 返京日期（單選題）
無(wú)
日期
Q10. 幼兒在十四天內(nèi)是否去過(guò)或途徑武漢，湖北?。▎芜x題）
是
否
Q11. 離京日期（單選題）
無(wú)
日期
Q12. 去武漢（或湖北?。r(shí)間和離開(kāi)武漢（或湖北?。r(shí)間（單選題）
無(wú)
去武漢時(shí)間
離開(kāi)武漢時(shí)間
Q13. 返京時(shí)所乘坐的交通工具（多選題）
填寫(xiě)清楚日期，車次，航班號(hào)
無(wú)離京
Q14. 家人是否去過(guò)武漢（或湖北?。▎芜x題）
是
否
Q15. 幼兒體溫（填空題）
Q16. 幼兒有無(wú)（咳嗽，發(fā)熱，腹瀉）等不適癥狀（單選題）
有
無(wú)
Q17. 是否去醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q18. 就診醫(yī)院（單選題）
無(wú)
名稱
Q19. 就診結(jié)果（單選題）
無(wú)
診斷證明
Q20. 家人是否有被隔離的情況（單選題）
隔離
無(wú)隔離
Q21. 家人是否有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎的（單選題）
已確診
無(wú)
Q22. 幼兒居住的小區(qū)，社區(qū)，村鎮(zhèn)是否被隔離（單選題）
隔離（隔離原因）
否
Q23. 與您一起居住的家庭成員中，是否有近1個(gè)月從境外回國(guó)的情況，如有請(qǐng)單獨(dú)聯(lián)系班級(jí)老師，謝謝您的配合。（單選題）
是
否
Q24. 幼兒和其共同居住的人是否做過(guò)核酸檢測(cè)，如做過(guò)請(qǐng)聯(lián)系班級(jí)老師。（單選題）
是
否
Q25. 本人承諾，以上回答屬實(shí)，無(wú)瞞報(bào)，漏報(bào)（單選題）
是
否
Q26. 聯(lián)系方式（填空題）
