Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 當(dāng)日體溫（ 請(qǐng)?zhí)顚懢唧w溫度，例:36.7。若有發(fā)熱（指水銀體溫計(jì)腋下體溫＞37.3℃）的需填寫具體情況）（填空題）
Q7. 目前所在地（指前一日0時(shí)至當(dāng)日早上7點(diǎn) 時(shí)間段）（單選題）
在滬
在國(guó)內(nèi)其他地區(qū)（除湖北以外）
在湖北其他地區(qū)
在武漢
在境外
在港澳臺(tái)
Q8. 同住人當(dāng)日有無從北京返滬（指當(dāng)日0時(shí)至當(dāng)日24時(shí) 時(shí)間段）如有請(qǐng)?zhí)顚懲∪诵彰ㄌ羁疹}）
Q9. 最近14天是否有與疫情重點(diǎn)國(guó)家地區(qū)人員接觸史（單選題）
是
否
Q10. 家庭成員及密切接觸者目前健康狀況（單選題）
正常
有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、腹瀉、嘔吐等癥狀
Q11. 當(dāng)日是否有綠色健康碼（單選題）
是
否
Q12. 本人承諾（單選題）
本人同意提供以上信息并承諾提供信息真實(shí)準(zhǔn)確
否
