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疫情專題
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新冠感染者調查問卷表

發(fā)布時間:2023-02-02 16:48:32 分類:其它

作者:在線調查 來源:jfshbx.cn

該問卷所有信息均不會公開,僅做研究使用。
請您放心,我們的問卷做了嚴格加密,除了調查人員外,沒有人能看到您的答案。您盡快放心填寫,您的坦誠回答,對我們的調查至關重要,所以請您如實地回答每道題。謝謝協(xié)助!

Q1. 您的性別?(單選題)

    Q2. 您的職位?(單選題)

      Q3. 你是幾年級的學生:(單選題)

        Q4. 食欲如何(單選題)

        Q5. 發(fā)熱度數,持續(xù)天數(填空題)

          Q6. 發(fā)病時間(什么時候開始不舒服):(填空題)

            Q7. 是否發(fā)熱(單選題)

            Q8. 大便情況(單選題)

            • 正常

            • 腹瀉

            Q9. 是否怕冷怕風(單選題)

            • 不怕

            Q10. 出汗形式(單選題)

            • 正常出汗

            • 烘熱虛(燥)汗

            • 持續(xù)流汗

            Q11. 是否乏力(單選題)

            Q12. 是否身痛(單選題)

            Q13. 是否咳喘(多選題)

            Q14. 是否咽痛(單選題)

            • 是,普通程度

            • 是,刀片喉

            Q15. 是否有痰(單選題)

            • 有,白痰

            • 有,黃痰多

            • 有,黃痰少

            Q16. 痰中有無帶血(單選題)

            Q17. 食欲如何(單選題)

            Q18. 小便情況(單選題)

            • 正常

            • 短赤

            • 清長

            Q19. 請選擇城市:(填空題)

              Q20. 是否服用過治療藥物,藥物種類,服用計量,效果(填空題)

                Q21. 退熱后康復期是否怕冷怕風(單選題)

                Q22. 康復期是否乏力(單選題)

                Q23. 康復期是否身痛(單選題)

                Q24. 康復期是否出虛汗(單選題)

                Q25. 康復期是否有痰(單選題)

                • 有,黃痰

                • 有,白痰

                Q26. 痰中是否帶血(單選題)

                Q27. 是否咳喘(多選題)

                Q28. 睡眠質量如何(單選題)

                Q29. 發(fā)病前是否服用過預防藥物,藥物種類(填空題)

                  Q30. 大便如何(單選題)

                  • 腹瀉

                  • 正常

                  Q31. 小便如何(單選題)

                  • 正常

                  • 清長

                  • 短赤

                  Q32. 康復期是否服用藥物,藥物類型,計量,效果(填空題)

                    Q33. 是否胸悶憋氣,呼吸不暢(單選題)

                    Q34. 是否口干口苦(多選題)

                    • 口干

                    • 口苦

                    Q35. 口干伴隨癥狀(單選題)

                    • 不欲飲水

                    • 渴喜飲冷

                    • 渴喜飲熱

                    • 正常飲水

                    再次感謝您接受此次的調查,謝謝您的支持與參與。稍后會有紅包奉上哦!

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