Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您目前的居住地？（單選題）

Q3. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）

Q4. 您的學(xué)院學(xué)號姓名年齡： [填空題]（填空題）

Q5. 專業(yè)班級和宿舍號 [填空題]（填空題）

Q6. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制） [填空題]（填空題）

Q7. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物） [填空題]（填空題）

Q8. 是否患有心臟病（注患有多少年、平日口服藥物） [填空題]（填空題）

Q9. 既往是否做過手術(shù)（手術(shù)時間、手術(shù)部位） [填空題]（填空題）

Q10. 既往是否有輸血及獻血史 [填空題]（填空題）

Q11. 最近三月是否患有以下疾病 *□慢性支氣管炎（填空題）

Q12. □肺氣腫（填空題）

Q13. □哮喘（填空題）

Q14. □腦出血（填空題）

Q15. □腦梗塞（填空題）

Q16. □肝炎（填空題）

Q17. □胃腸炎（填空題）

Q18. □無（填空題）

Q19. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病 [填空題]（填空題）

Q20. 是否有過敏史，若有請?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式（如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等） [填空題]（填空題）

Q21. 如有其它疾病（如腫瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚懭缦?[填空題]（填空題）

Q22. 是否有家族史，請?zhí)顚懴嚓P(guān)的家族史遺傳病 [填空題]（填空題）

Q23. 如有比較嚴(yán)重現(xiàn)病史，請?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等） [填空題]（填空題）

Q24. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下 [填空題]（填空題）