Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的學歷是？（單選題）
Q4. 您對床單、被套的清潔度是否滿。（單選題）
滿意
不滿意
Q5. 入院時護士是否主動、熱情的接待您，并向您介紹住院須知和制度。（單選題）
介紹
未介紹
Q6. 入院時護士是否向您進行自我介紹及介紹您的主管醫(yī)生、護士長。（單選題）
介紹
未介紹
Q7. 患者的姓名：（填空題）
Q8. 護士是否向您講解安全（跌倒、墜床、燙傷、禁煙、放火等）相關知識。（單選題）
講解
未講解
Q9. 護士是否向您講解過與您疾病相關的健康知識。（單選題）
講解
未講解
Q10. 護士是否及時為您整理床單元。（單選題）
是
沒有
Q11. 在您住院期間是否有負責您的責任護士。（單選題）
有
沒有
Q12. 您所在的病房是否安靜、整潔。（單選題）
滿意
不滿意
Q13. 護士在為您做治療或用藥時，是否詢問、核對您的姓名、床號等信息。（單選題）
詢問
不詢問
Q14. 每次用藥時（包括口服、輸注）護士能否向您講解用藥的目的及不良反應。（單選題）
能
不能
Q15. 各種治療操作時，護士能否向您講解配合方法和治療后的注意事項。（單選題）
能
不能
Q16. 您在做各項檢查前，護士是否及時向您講明檢查地點、目的和注意事項。（單選題）
講解
未講解
Q17. 當您輸液時，護士是否巡視，并能為您及時更換液體。（單選題）
巡視
未巡視
Q18. 護士長是否每天查房并詢問您的情況。（單選題）
詢問
不詢問
Q19. 夜班護士是否定時巡視病房。（單選題）
巡視
未巡視
Q20. 當您遇到問題需要幫助或咨詢時，護士能否給予解決或幫助。（單選題）
能
不能
Q21. 您在住院期間您覺得護士是否尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）
有
沒有
Q22. 總體來說，您對住院期間護士的服務態(tài)度是否滿意（單選題）
滿意
不滿意
Q23. 總體來說，住院期間您對護士的操作技術是否滿意（單選題）
滿意
不滿意
Q24. 總體來說，在您住院期間對本科室護理的整體評價（單選題）
滿意
不滿意
Q25. 您最滿意的護士（多選題）
王翠紅
顧娜
朱梅
康麗娟
張麗
張雪蓮
王延文
張曉娜
Q26. 您不滿意的護士（多選題）
王翠紅
顧娜
朱梅
康麗娟
張麗
張雪蓮
王延文
張曉娜
Q27. 請留下您的寶貴意見:（填空題）
