Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 造口影響了我的睡眠（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q5. 日常生活(如洗澡、上廁所等)沒有以前那么方便了（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q6. 我感到腹部不適(如疼痛、脹氣等)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q7. 造口周圍皮膚不適(如瘙癢、燒灼、疼痛等)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q8. 我的大便形態(tài)發(fā)生了改變(如水樣便、稀便、大便干結(jié)、便秘等)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q9. 造口影響了我的性功能(如性欲、性交、性高潮等)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q10. 造口影響了我的個人形象（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q11. 我不想讓別人知道我有造口（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q12. 面對造口,我感到恐懼和絕望（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q13. 因?yàn)樵炜?我變得比以前容易生氣（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q14. 因?yàn)樵炜?我感到低落或憂傷（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q15. 因?yàn)樵炜冢覍ξ磥碛胁淮_定感（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q16. 因?yàn)樵炜?我感到自卑（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q17. 我擔(dān)心成為家人的負(fù)擔(dān)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q18. 我擔(dān)心造口袋中的排泄物會漏出來（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q19. 我擔(dān)心造口會發(fā)出異味或聲響（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q20. 我擔(dān)心疾病會惡化/復(fù)發(fā)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q21. 我能夠接受我的造口（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q22. 我有信心護(hù)理好我的造口（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q23. 我對生活充滿希望（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q24. 造口手術(shù)后,我更加珍惜生活（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q25. 因?yàn)樵炜?我的外出或社會活動(如旅游、運(yùn)動、聚會等)減少了（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q26. 因?yàn)樵炜?我對工作及活動的選擇受到了限制（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q27. 因?yàn)樵炜?我無法完成自己想做的事（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q28. 造口影響了我在家庭中原有的角色和作用（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q29. 造口影響了我在工作/勞動中的角色和作用（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q30. 我和家人的關(guān)系沒有以前那么親密了（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q31. 我不愿與其他人(如親戚、朋友、同事、陌生人等)來往（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q32. 我被其他人(如親戚、朋友、同事、陌生人等)歧視或疏遠(yuǎn)（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
Q33. 護(hù)理造口的花費(fèi)造成家庭經(jīng)濟(jì)困難（單選題）
非常同意
同意
不確定
不同意
非常不同意
