Q1. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的社會身份是？（單選題）
Q4. 您所在的社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些（可多選）（多選題）
a. 上門打掃衛(wèi)生
b. 日常照料
c. 提供補(bǔ)助或過年過節(jié)送生活用品
d. 休閑娛樂健身保健
e. 組織老年人活動
f. 上門為老人提供簡單的醫(yī)療服務(wù)或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)
g. 其他
h. 無
i. 不清楚
Q5. 您認(rèn)為您所在的社區(qū)需要在哪些方面提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量（可多選）：（多選題）
a. 健全服務(wù)設(shè)施
b. 完善服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
c. 提高工作人員素質(zhì)
d. 提供上門醫(yī)療服務(wù)
e. 完善服務(wù)內(nèi)容和體系
f. 其他
Q6. 在社區(qū)醫(yī)療硬件配置及服務(wù)上您最看中的（可多選）（多選題）
a. 門診或衛(wèi)生所（方便您日常小毛病站診斷，開藥品）
b. 與大醫(yī)院定向合作
c. 老年病理療（如中醫(yī)按摩針灸)
d. 緩解衰老訓(xùn)練
e. 心靈關(guān)懷
f. 失能情況的全天候醫(yī)療生活照顧（針對癱瘓、機(jī)能退化等）
g. 失智情況的生活照顧
h.術(shù)后康復(fù)照顧
Q7. 您認(rèn)為老年人的養(yǎng)老問題應(yīng)該主要由誰承擔(dān)？（單選題）
a. 社會
b. 子女
c. 老人自身
d. 老人原所在單位
e. 其他
Q8. 根據(jù)以上，如果有一個較為完善的社區(qū)養(yǎng)老模式，您是否愿意選擇該社區(qū)進(jìn)行老年生活：（單選題）
愿意
不愿意
Q9. 您是否在外地學(xué)習(xí)/工作，曾因無法及時趕回家中照料長輩身邊而感到困擾？（單選題）
是
否
Q10. 您覺得您在未來養(yǎng)老生活中最擔(dān)心的問題（可多選）：（多選題）
a.身體健康狀況
b.社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施及服務(wù)不夠完善
c.日常生活無人照料
d.孤獨(dú)寂寞
e.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
f.外出散步購物等不方便
Q11. 您認(rèn)為未來最重要的養(yǎng)老方向是什么？（單選題）
a.生活照料
b.醫(yī)療保健
c?.精神贍養(yǎng)
Q12. 您對目前政府養(yǎng)老體系和設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)狀：（單選題）
a.很滿意
b.比較滿意
c.不太滿意
d?.很不滿意
Q13. 未來的養(yǎng)老生活你希望與子女的居住關(guān)系：（單選題）
a.獨(dú)立居住子女定期看望
b.子女同住生活便捷
c.三代同堂互有照應(yīng)
d.老友群居子女獨(dú)立
Q14. 您覺得老人需要的居住條件是什么（可多選）：（多選題）
a.安靜整潔的環(huán)境
b.與人溝通方便
c.活動場所寬闊
d.醫(yī)療設(shè)施齊備
e.家政服務(wù)到位
f?.交通、購物方便
g?.其他
