Q1. 目前的情感狀況？（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請?zhí)顚戵w溫數(shù)據(jù)）
Q5. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請?zhí)顚戵w溫數(shù)據(jù)）
Q6. 家人同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有 （如有，請描述患者姓名、與幼兒關系及診治情況）
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有 （如有不適請說明）
無
Q8. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學集中隔離
居家醫(yī)學隔離 (被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫)請?zhí)顚懠彝プ≈?/p>
Q9. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q10. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q12. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是 （如是，請說明填寫詳細地址）
否
Q14. 14天內(nèi)是否有接觸過來自北京地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q15. 是否有接觸境外返溫人員（單選題）
有
無
Q16. 是否有直系親屬境外返溫（單選題）
有 （如有請說明情況及關系）
無
Q17. 幼兒所在的地理位置：（填空題）
Q18. 本人鄭重承諾以上情況屬實（單選題）
承諾
不承諾
Q19. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
