Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 班級(jí)宿舍（填空題）
Q4. 是否患高血壓病史（單選題）
是
否
Q5. 是否患糖尿病（單選題）
是
否
Q6. 是否患有冠心?。ɑ加卸嗌倌?，平日服藥物名稱，沒(méi)有則填無(wú)）（填空題）
Q7. 既往是否做過(guò)手術(shù)（手術(shù)時(shí)間，手術(shù)部位，沒(méi)有則填無(wú)）（填空題）
Q8. 既往是否有輸血獻(xiàn)血史（填空題）
Q9. 近三個(gè)月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
腸胃炎
以上皆無(wú)
Q10. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄈ缬胁∈啡鐚?shí)填寫，沒(méi)有則填無(wú)）（填空題）
Q11. 是否患有其他疾病（如腫瘤、血液病、腎病、心臟病、肺心病，以及平時(shí)服用藥物名稱，沒(méi)有則填無(wú)）（填空題）
Q12. 過(guò)敏史（填空題）
Q13. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
