Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 預報名班級（單選題）
小班（2018.9.1—2019.8.31）
中班（2017.9.1—2018.8.31）
大班（2016.9.1—2017.8.31）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒民族（填空題）
Q5. 幼兒出生年月（填空題）
Q6. 幼兒戶籍所在地（填空題）
Q7. 幼兒身份證號（以戶口本為準）（填空題）
Q8. 幼兒健康狀況（單選題）
健康
有過往疾?。òl(fā)燒性抽搐、過敏史、哮喘、心臟疾病等）
有過往手術(shù)（心臟手術(shù)、骨折、眼科手術(shù)等）
Q9. 是否建檔立卡戶（精準扶貧戶）（單選題）
是
否
Q10. 是否留守兒童（單選題）
是
否
Q11. 是否江北豪庭小區(qū)戶主（單選題）
是
否（特殊情況，可在后面說明，酌情考慮）
Q12. 家長基本信息：（填空題）
Q13. 幼兒父親姓名（填空題）
Q14. 幼兒父親身份證號（填空題）
Q15. 幼兒父親工作單位或者職業(yè)（填空題）
Q16. 幼兒母親姓名（填空題）
Q17. 幼兒母親身份證號（填空題）
Q18. 幼兒母親工作單位或者職業(yè)（填空題）
Q19. 幼兒監(jiān)護人（填空題）
Q20. 監(jiān)護人身份證號（填空題）
Q21. 幼兒與監(jiān)護人關(guān)系（填空題）
Q22. 家長信息確認簽名（填空題）
Q23. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q24. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q25. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
